decalogo del desarrollo
Páginas: 2 (258 palabras)
Publicado: 21 de septiembre de 2015
AUTORIZACIÓN POR MEDICAMENTOS
08/05/2015 10:50
84059 P-GGM-04-R-01-V1
No. AUTORIZACION 84059 Autorización válida hasta
23/05/2015VERIFICACIÓN:
Información del Asegurado
Contratante 04-04-01-145629-4 / CORPORACION TAK, S.A. Titular LEONARDO LOPEZ PEREZ
Id Asegurado 360396
Telefono
----------------------Información de los Proveedores:
Información del Médico Tratante
CARLOS MANUEL BONILLA MARROQUIN
Telefono
7832-1190
Colegiado:
5991
Información del Paciente
LEONARDO LOPEZ PEREZ
Edad:
41 añosParentesco: Titular
Diagnóstico
Hiperuricemia + Dislipidemia
Fecha de diagnostico:
10/03/2015
Medicamentos Autorizados
LINEA
1
2
Cantidad
Autorizada
2
1
Descripción del Medicamento
CONTROLIP160 MG CAJA X 15 CAPSULAS URIKEM X 30 TABLETAS
El asegurado deberá de cancelar el valor de ( 20 % del total de los medicamentos autorizados)
Observaciones: "CODIGO DE PROVEEDOR PARA REALIZARVERIFICACION: 302545" Se autorizan medicamentos según receta enviada. CONTROLIP 3/3 Y URIKEM 3/3
SEÑOR COLABORADOR DE FARMACIA, NO OLVIDE SOLICITAR LO SIGUIENTE:
Tarjeta deIdentificación vigente
Autorización de medicamentos
TELÉFONO DE ASISTENCIA 24 HORAS: 5630 3195
NO SE ACEPTARAN COBROS PARCIALES POR DESPACHO DE MEDICAMENTOS.
Firma DOUGLAS SAMUEL LOPEZSEBASTIAN SEGUROS UNIVERSALES, S.A.
Firma LEONARDO LOPEZ PEREZ
No se deben cambiar los medicamentos autorizados.
El precio y la existencia de los medicamentos está sujeta a cambio, segúnpolítica interna de la farmacia, por lo que el co-pago acá indicado podría tener modificaciones, sin que esto constituya responsabilidad de la compañia de seguros.
SEGUROS UNIVERSALES, S.A. pagarálos medicamentos suministrados al asegurado, deacuerdo con los valores de convenio. En ningún caso pagara aquellos medicamentos no autorizados.
RGM072
Pagina 1
DLOPEZ
AUTORIZACIÓN POR MEDICAMENTOS
08/05/2015 10:50
84059 P-GGM-04-R-01-V1
No. AUTORIZACION 84059 Autorización válida hasta
23/05/2015VERIFICACIÓN:
Información del Asegurado
Contratante 04-04-01-145629-4 / CORPORACION TAK, S.A. Titular LEONARDO LOPEZ PEREZ
Id Asegurado 360396
Telefono
----------------------Información de los Proveedores:
Información del Médico Tratante
CARLOS MANUEL BONILLA MARROQUIN
Telefono
7832-1190
Colegiado:
5991
Información del Paciente
LEONARDO LOPEZ PEREZ
Edad:
41 añosParentesco: Titular
Diagnóstico
Hiperuricemia + Dislipidemia
Fecha de diagnostico:
10/03/2015
Medicamentos Autorizados
LINEA
1
2
Cantidad
Autorizada
2
1
Descripción del Medicamento
CONTROLIP160 MG CAJA X 15 CAPSULAS URIKEM X 30 TABLETAS
El asegurado deberá de cancelar el valor de ( 20 % del total de los medicamentos autorizados)
Observaciones: "CODIGO DE PROVEEDOR PARA REALIZARVERIFICACION: 302545" Se autorizan medicamentos según receta enviada. CONTROLIP 3/3 Y URIKEM 3/3
SEÑOR COLABORADOR DE FARMACIA, NO OLVIDE SOLICITAR LO SIGUIENTE:
Tarjeta deIdentificación vigente
Autorización de medicamentos
TELÉFONO DE ASISTENCIA 24 HORAS: 5630 3195
NO SE ACEPTARAN COBROS PARCIALES POR DESPACHO DE MEDICAMENTOS.
Firma DOUGLAS SAMUEL LOPEZSEBASTIAN SEGUROS UNIVERSALES, S.A.
Firma LEONARDO LOPEZ PEREZ
No se deben cambiar los medicamentos autorizados.
El precio y la existencia de los medicamentos está sujeta a cambio, segúnpolítica interna de la farmacia, por lo que el co-pago acá indicado podría tener modificaciones, sin que esto constituya responsabilidad de la compañia de seguros.
SEGUROS UNIVERSALES, S.A. pagarálos medicamentos suministrados al asegurado, deacuerdo con los valores de convenio. En ningún caso pagara aquellos medicamentos no autorizados.
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