DECE
EL QUINCHE- PROVINCIA DE PICHINCHA -ECUADOR
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL
AÑO LECTIVO 2014 - 2015N°. CÓDIGO
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa):
DOMICILIO:
SECTOR:
CAMBIOS DE DOMICILIO:TELÉFONOS: CONVENCIONAL:
CELULAR:
2.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre:
Edad
Estado civil
Instrucción
Profesión u ocupación
Lugar de trabajo
Teléfonos de contacto:CONVENCIONAL:
CELULAR:
Nombre del padre:
Edad
Estado civil
Instrucción
Profesión u ocupación
Lugar de trabajo
Teléfonos de contacto: CONVENCIONAL:
CELULAR:*Nombre representante legal/cuidador/tutor
Parentesco
Edad
Profesión u ocupación
Teléfono de contacto
Lugar de trabajo
*Estas casillas se completa solamente si el estudiante seencuentra bajo el cuidado de otra persona que no sea sus progenitores.
3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:
Personas con quien vive el estudiante:(especificar todas las personas que conformanla estructura familiar):
Número de hermanos /as y edades:
Lugar que ocupa en la familia:
Nombre de hermanos /as que estudien en la institución y edades:
Descripción de la estructura familiar:Familiares con algún tipo de discapacidad: Sí
No
Determine quién:
Observaciones:
3.1 REFERENCIAS SOCIOECÓMICAS GENERALES:
Ingresos / egresos de los miembros de lafamilia:
INGRESOS
EGRESOS
Padre
Madre
Otros
Total
Condiciones de vivienda:
Propia :
Arrendada :
Prestada:
Anticresis :
Anticresis :
Con préstamo
Brevedescripción de la vivienda:(casa, departamento, cuarto, etc.):
Servicios:
Luz eléctrica:
Teléfono:
Agua potable:
Cable:
SSHH:
Celular:
Pozo séptico :
Computador /Internet:...
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