DECL SINI ALTAMIRA

Inscrita en la Superintendencia de La Actividad Aseguradora del
bajo el N . 107 RIF J-30052236-9

DECLARACIÓN DE SINIESTRO
VEHÍCULOS TERRESTRES
DATOS DE LA DECLARACIÓN DEL SINIESTRO
Datos de laPóliza
Ofina Principal /Sucursal:

Póliza Nro.:

Certificado Nro.:

Datos del Asegurado
Apellidos y Nombres/ Denominación de la Razón Social:

R.I.F. / C.I. / Pasaporte:

Teléfono Nro.:

Celular Nro.:

FaxNro.:

Datos del Vehículo Asegurado
Marca:

Modelo:

Clase:

Color:

Uso:

Tipo:

Serial Carrocería:

Serial Motor:

Versión:

E-mail:

Año:

Tipo de Transmisión:
Automática
Sincrónico
Placa:

OtraKilometraje:

DATOS DEL CONDUCTOR
Datos de Identificación
Nacionalidad:
Ven.
Ext.

Nro. Residente:

Pasaporte:

C.I. / Pasaporte:

Apellidos y Nombres:

Parentesco con el Asegurado:

Fecha deNacimiento:

Edad:

Dirección de Habitación
País:

Estado Civil:
C
S

Grado de Licencia:
D

Estado:

Ciudad:

Urb. / Av. / Calle / Transv.:

CC. /Edf. / Torre / Casa /Quinta / Local:

Piso Nro. / Nivel:

Ofc./ Apto.:

Teléfono Nro.:

Fax Nro.:

Otro Teléfono Nro.:

E-mail:

Fecha Ocurrencia:

Hora

Detalles del Siniestro
Choque:
Robo:

Incendio:
Hurto:

am

Robo Accesorio: Robo Otro
(especifique)Incendio:
Accesorio:
Distrito:

Municipio:

Calle o Avenida:
Si

No

Cantidad

Lesionados:

Inspectoría que Intervino:
Condiciones atmosféricas:
Uso del vehículo al momento del accidente:

Si

No

Partesafectadas Vehículo Asegurado, también indíquelas en el dibujo:

A que velocidad ocurrió el siniestro:
Donde se encontraba el Vehículo:

Urbano
Extraurbano

Otro (especifique)
Ciudad:

Si

No

Nro. deBoleta Citación:
Condiciones del pavimento:

Motivo por el cual No intervino Inspectoría:
Se llenó la declaración conjunta:

Celular Nro.:

DATOS DEL SINIESTRO
pm
Lugar de Ocurrencia:

Estado:Fallecidos:

V

Cantidad

Actúo Tránsito

Si

No

Breve descripción del Accidente:

Dónde puede ser inspeccionado el vehículo:
Cuando puede ser inspeccionado el vehículo:
Taller en donde será reparado el...