Declaracion 15854

Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

FORMULARIO DE
DECLARACIÓN JURADA

Nº 015854 - Página 1

CATEGORÍA 1
FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
TIPO DE CONTRIBUYENTE

I.PERSONAS NATURALES

EXTRAJERO

X

CÉDULA DE IDENTIDAD

RUN

Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

APELLIDO PATERNO

PERSONA JURÍDICA

(Documentos de identificación)

X

NACIONAL

X

PERSONA NATURAL

CÉDULADE EXTRAJERO

3005655-1H

COCHABAMBA

EXPEDIDO EN

DAZA

-

APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA

LUIS

NOMBRES

II. PERSONA JURÍDICA
II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓNSOCIAL

PMC

TIPO SOCIEDAD

OTRA SOCIEDAD

S.R.L.

S.A.

FECHA DE CONSTITUCIÓN

II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL
NACIONAL

(Documentos de identificación)

EXTRAJERO

CÉDULA DE IDENTIDAD

RUNCÉDULA DE EXTRAJERO

Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

EXPEDIDO EN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA

NOMBRES

Nº PODER LEGAL

Nº DE LA NOTARÍA

FECHA

III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIOO REPRESENTANTE LEGAL
AVENIDA

CALLE

PASAJE

PLAZUELA

Nº

SUD

BARRIO

EDIFICIO

TELEFONO

PLAZA

Itapaya entre avenida Humberto Asin

DIRECCIÓN

ZONA

X

BLOQUE

44757742

FAX

0

0

0

VILLAPAGADOR
PLANTA

CORREO ELECTRONICO

0

DEPTO./OF./LOCAL

KLER2011@HOTMAIL.COM

0

Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

Nº 015854 - Página 2
IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓNSOCIAL

LUIS

DIRECCION DE LA ACTIVIDAD
DIRECCIÓN

X

PASAJE

PLAZA

Av. Humberto Asin

Y

Sud

FAX

0

0

0

calle Peña

BARRIO

BLOQUE

70372931

PLAZUELA

Nº

EDIFICIO

TELEFONO

CALLE

Itapaya

ENTREZONA

AVENIDA

Villa Pagador

PLANTA

0

DEPTO./OF./LOCAL

CORREO ELECTRONICO

CROQUIS DE UBICACIÓN
HITO REFERENCIAL
Establecimientos educativos/
Teatros/ Museos/ Bibliotecas
Campos deportivosHospital/ Centro de salud
Sebastian Pagador
Hogar de niños/ Asilos
Cuarteles/ Recintos carcelarios
Unidades policiales o militares
-

V. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD...