DECLARACION DE BENEFICIARIO

DECLARACIÓN DEL BENEFICIARIO SUMA ASEGURADA
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privacidad, consúltelo en www.segurosbanamex.com.mx en la sección Aviso de Privacidad. Al firmar la presente, otorgo mi consentimiento a Seguros Banamex, S.A. de C.V. para el uso
de la información que proporcionaré con motivo de la presente operación en los términosdel Aviso de Privacidad.
FECHA
MES
AÑO
DÍA
Esta declaración debe ser contestada y firmada personalmente por cada beneficiario. En caso de existir varios beneficiarios, pueden hacer la
declaración en un solo formato, pero si lo desean pueden hacerlo separadamente. Favor de llenar todos los campos.
FALLECIMIENTO
SERVICIO SISC S26
SERVICIO SINIESTROS SEGUROS BANAMEX S26
VALIJA 1000 (GRIS CON ROJO)DE CMP CON EL PRODUCTO 1029

FOLIO SISC

FECHA DE ENVÍO DE DOCUMENTOS

NÚMERO DE CASO ECLIPSE BPM

DATOS DEL ASEGURADO

“En caso de no llenar debidamente todos los campos requisitados, la solicitud no será válida”

NOMBRE (S) , APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO

R.F.C. DEL ASEGURADO

No. DE CLIENTE BANAMEX DEL ASEGURADO

CURP DEL ASEGURADO

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, CÓDIGO POSTAL,POBLACIÓN Y ESTADO)

SUMA ASEGURADA

No. DE PÓLIZA

ACTIVIDAD

OCUPACIÓN

AFILIACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO

NACIONALIDAD

IMSS

ISSSTE

PARTICULAR

No. DE AFILIACIÓN

DATOS DEL BENEFICIARIO (1)
NOMBRE (S) , APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO

MAYOR DE EDAD
SI

FIRMA
NO

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, CÓDIGO POSTAL, POBLACIÓN Y ESTADO)
Autorizo uso de mis datos
R.F.C. DEL BENEFICIARIO

CURP DELBENEFICIARIO

No. DE CLIENTE BANAMEX

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONOS CON CLAVE LADA
CASA

(

)

TRABAJO

OCUPACIÓN

(

)

CELULAR:

(

)

NACIONALIDAD

ACTIVIDAD

“Otorgo mi consentimiento para que una vez agotados los trámites del siniestro respectivo, y en caso de proceder, se pague el importe mediante:
ABONO EN LA CUENTA ______________________________

No. DE CUENTA ______________________________

No. DESUCURSAL ___________

(tipo de cuenta)

de Banco Nacional de México, S.A. (que está a mi nombre).
Hago del conocimiento de la Aseguradora, que el domicilio señalado lo designo para efecto de recibir todo tipo de notificaciones en relación a la presente póliza.
Nota: El Beneficiario es el único responsable de los datos asentados en este documento.
DATOS DEL BENEFICIARIO (2)
MAYOR DE EDAD

NOMBRE(S) , APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO

SI

FIRMA
NO

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, CÓDIGO POSTAL, POBLACIÓN Y ESTADO)
Autorizo uso de mis datos
CURP DEL BENEFICIARIO

R.F.C. DEL BENEFICIARIO

No. DE CLIENTE BANAMEX

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONOS CON CLAVE LADA
CASA

(

)

TRABAJO

OCUPACIÓN

(

)

CELULAR:

(

)
NACIONALIDAD

ACTIVIDAD

“Otorgo mi consentimiento para que una vez agotados...