DECLARACION DE SALUD N 2

PACIFICO VIDA

Certificado de Salud Formulario Largo
Solicitado para :

La Póliza N°:
Asesor:
Agencia:

Ampliación de Coberturas
Rehabilitación
Reconsideración de Recargo de Prima

Preguntas para sercontestadas por el Asegurado
1. a. Nombre Completo:
2. a. ¿Cuál es su ocupación actual?:
b. ¿Cuáles son sus actividades diarias?
c. Nombre de su empleador actual:

b. Fecha de Nacimiento:

3. TieneUd. ahora o piensa tener conexión alguna con:
a. El servicio militar o naval
b. La navegación aérea como piloto o de otra forma

SI

/

/

NO

4. a. ¿Está Ud. contemplando negocio o está negociandootro seguro de
vida?
b. Desde la fecha de su solicitud para la póliza arriba mencionada, ha
solicitado Ud. ya sea formal o informalmente un nuevo seguro,
cambio de plan o rehabilitación, que haya sidorechazado,
postergado o modificado en la clase de riesgo, prima, cantidad o tipo
de plan? (En caso afirmativo, indique en que compañías, fecha y
causa)
5. a. ¿Desde la fecha de la solicitud de la pólizaarriba mencionada ¿Se
han producido fallecimiento en su familia: padres, hermanos,
hermanas, esposo o esposa? (si es así, indique relación, edad, y
causa de muerte ?
6. ¿Desde la fecha de lasolicitud de la póliza arriba mencionada:
a. ¿Ha estado enfermo o ha sufrido lesiones?
(Sí es así, indique todas las fechas y detalles)
b. ¿Ha consultado o has sido tratado debido a sus salud o a su
condiciónfísica o mental? (De ser así brinde los datos y detalles)
7. ¿Fuma usted actualmente o ha fumado en los últimos 12 meses
cigarrillos, puros, pipas o ha usado algún otro producto relacionado con
eltabaco? (Si su respuesta es “SI” indique tipo y cantidad diaria)
8. Desde la fecha de la solicitud de la póliza arriba mencionada ¿Ha
consumido alguna vez drogas que causen adicción excepto porindicación medica?
9. ¿Tiene intención de solicitar consejo médico, tratamiento; o hacerse
algún examen médico?
10.a. Estatura
b. Peso

m.
kgs.

11. SIDA (Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida)
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