DECLARACION EMPLEADOS IPS

PREVIS
I

TITUTO
NS

SOCIA

L
PA
R

TETA REKUÁI
GOBIERNO NACIONAL

ON

DE

AGUAY

Jajapo Oñondivepa Tape Pyahu
Construyendo Juntos Un Nuevo Rumbo

I

INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL

DIRECCIÓN DEAPORTE OBRERO PATRONAL
DECLARACIÓN JURADA DE MOVIMIENTOS DEL EMPLEADO
TIPO DE MOVIMIENTO

(1)

A) Entrada

C) Reposo

B) Salida

D) Sanciones

E) Permiso/Suspención

F) Judiciales

DATOS DE LA EMPRESA
(2)RAZÓN SOCIAL

(3)

RUC

(4) N°

PATRONAL

DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR/A
(5)

C.I.N° O
EQUIVALENTE

(7)

NOMBRES

(8)

APELLIDOS

(9)

(10)

FECHA
NACIMIENTO

(11)

NACIONALIDAD

(13)

ESTADOCIVIL

Día

Mes

LUGAR
NACIMIENTO

Año

(12)

SOLTERO/A

VIUDO/A

CASADO/A

SEXO

FEMENINO

MASCULINO

DIVORCIADO/A

SEPARADO/A

CONCUBINATO

(14)DIRECCIÓN

ACTUAL
(18)

(15)

(17)

N°

(19)

BARRIO(20)

CIUDAD/DISTRITO

(21)

(22)TELÉF

TELÉFONO
PARTICULAR
(24) CORREO
ELECTRÓNICO

(26)

(16)

CALLE PRINCIPAL

(23)

LABORAL
(25)

@

TIPO DE
SEGURO

COTIZANTE ZAFRERO

JORNALERO O A DESTAJO

COTIZANTEGENERAL
ESTIB. MARÍTIMO

CALLE TRANSVERSAL

DEPARTAMENTO

CELULAR

OBSERV.

CHOFER CON ACC. INCONST.

CHOFER DE OMNIBUS

GANADERO TIPO A

SEGURO DOMÉSTICO

CHOFER COBRADOR

MAGISTERIO PÚBLICOGANADERO TIPO B

MENORES

APRENDIZ

MAGISTERIO PRIVADO

MIN. PÚBLICO

GUARDA

A) ENTRADA
(27)

(28)

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

Día

Mes

Año

OBSERV.

B) SALIDA
(29)

FECHA DE SALIDA
DE LA EMPRESARENUNCIA

(30)

MOTIVO

Mes

Día

Año

JUSTIF.

JUBILACIÓN

MUERTE

DESPIDO

TÉRMINO
DE ZAFRA

INJUSTIF.

OTROS

Especificar:___________________

C) REPOSO DEL ASEGURADO
(31)

(32)

FECHA INICIO
Día(33)

FECHA FIN

Año

Mes

(34) N°

EXPEDIENTE O
N° DE RESOLUCIÓN

Día

(35)

Año

Mes

DURACIÓN

Días

(36)

FECHA

Día

Año

Mes

OBSERV.

D) JUSTIFICATIVO POR SANCIONES
(37)

(38)

FECHA INICIO
DíaMes

Año

(40)

N° EXPEDIENTE M.
DE JUSTICIA Y TRABAJO

(39)

FECHA FIN
Día

(41)

(42)

FECHA

Día

Año

Mes

DURACIÓN

Año

Mes

Días

OBSERV.

E) JUSTIFICATIVO POR PERMISOS/SUSPENCIÓN
(43)

(44)...