Declaracion Individual Accidente Escolar

DECLARACION INDIVIDUAL DE ACCIDENTE ESCOLAR
Antes de registrar los datos lea las instrucciones al reverso A. INDIVIDUALIZACION DEL ESTABLECIMIENTO ________________________________ NOMBRE DELESTABLECIMIENTO ______________________ CURSO ______________________ CIUDAD ______________________ COMUNA
FECHA REGISTRO de los DATOS

N°
FISCAL O MUNICIPAL

=1

PARTICULAR = 2______________________ HORARIO

DIA

MES

AÑO SEXO

______________________ APELLIDO PATERNO RESIDENCIA HABITUAL:

______________________ APELLIDO MATERNO

______________________ M = 1NOMBRES F=2

AÑO NACIMIENTO

EDAD

________________________________ ____________ ___________________ ______________ ______________ CALLE NUMERO POBLACION/VILLA COMUNA CIUDAD C. INFORMESOBRE EL ACCIDENTE (FECHA, HORA Y DIA DE LA SEMANA EN QUE SE ACCIDENTO)
HORA MIN. AÑO MES DIA

CODIF. COM.

TESTIGOS: (EN CASO DE TRAYECTO)

DIA ACCIDENTE LUNES =1 MARTES =2 MIERCOLES =3 JUEVES =4 VIERNES =5 SABADO =6 DOMINGO = 7

ACCIDENTE: DE TRAYECTO =1 a) __________________________________________________________________ NOMBRE - APELLIDO C. NAC. DE ID. b)__________________________________________________________________ NOMBRE - APELLIDO C. NAC. DE ID.

EN LA ESCUELA = 2

CIRCUSNTANCIA DEL ACCIDENTE (DESCRIBA COMO OCURRIO - CAUSAL)__________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA Y TIMBRE ____________________________ RECTOR O REPRESENTANTE

D. NATURALEZA Y CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE
S O L O E S T A B L E C I M I EN T O A S I S T E N C I A L

S CODIGO

S

________________________________________________________________________________________ ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL

-

ESTABLEC....