Declaracion Jurada

DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO

Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Nacionalidad
Cédula de Identidad
Estado Civil:
Soltero
Casado
Otro (especifique)
=Divorciado
Para cumplir con lo ordenado en el Titulo I, Capitulo III de la Ley Contra La Corrupción,
en concordancia con lo previsto en el Artículo 78 de La Ley Orgánica de la Contraloría
General de laRepública y del Sistema Nacional de Control Fiscal, bajo fe de juramento
declaro:

Tomé Posesión:
Cesé en mis
funciones
Actualización: Año:
Organismo:

Sueldo Básico Mensual y
compensaciones:

Y manifiesto que mis bienes y créditos, a favor o en contra son los que a continuación se
detallan a la fecha de:
, son los siguientes:

Del cargo de:
Del cargo de:

Del cargo de:
Dirección(Gerencia):

Asignación Mensual

En fecha:
En fecha:

En fecha:
Dirección/Departamento

Bonificaciones anuales:

ACTIVOS

1.- Circulante:

1.1Efectivo disponible y títulos de valores en bancos e institutos financieros:

Entidad
Financiera

Fecha de
Apertura

Tipo de Cuenta o modalidad Número de Cuenta
de inversión

Saldo en Bs.
(a la fecha de la DJP)

Total efectivo yTítulos de Valores

1.2 Efectivos en divisas:

Entidad
Fecha de
Financiera Adquisición

Tasa Cambiaría
(a la fecha de la
adquisición)

Número y Tipo de Denominación Monto en divisas Contravalor
cuenta, o modalidad e (Tipo de Divisa
(Saldo en Bs.
de inversión
A la fecha de
la DJP)

Total efectivo en divisas:

Nota: Debe suministrar dirección exacta de la entidad financiera yfecha de apertura de la
cuenta bancaria.

1.3. Acreencias (cuentas por cobrar, préstamos otorgados).

Deudor (nombre, cédula de identidad,
dirección y teléfono

Concepto

Monto en Bs.

Total acreencias:

Total Circulante: (1.1+1.2+1.3)

2.- Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros
títulos valores con indicación de los datos quepermitan su completa identificación.

2.1. Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles.

Nombre de la Sociedad

Total Inversión en Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles y Mercantiles

Datos de Registro o Notaria
Oficina Fecha Nº Tomo

Cantidad de Acciones Valor Nominal en Bs.
Folio
Protocolo

1 DE 3

2.2. Asociaciones Civiles.

Clubes,Membresías, etc.

Acción Nº

Fecha de Adquisición

Costo de Adquisición

Total de Participación en Asociaciones Civiles o Clubes

2.3. Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la Bolsa de
Valores y cualesquiera otros títulos de valores:

Empresa Emisora de en
Títulos de Valores

Casa Corredora
o Intercambiario
Financiera

Cantidad de
AccionesAdquiridas

Total Inversión en Acciones y Títulos Valores

Fecha de
Adquisición

Valor Nominal de cada
acción

Costo de
Adquisición en Bs.

Total de Acciones y Cuotas de Participación en Sociedades Civiles o Mercantiles y
Cualesquiera otros Títulos de Valores (2.1+2.2.+2.3)

3.-Bienes Muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el
país, ciudad ydirección exacta donde están ubicados dichos bienes.

3.1. Mueblajes y Enseres (Se incluirán aquellas cuyo valor individual de adquisición exceda
de 200 Unidades Tributarias (U.T.) ó que en conjunto se valor de adquisición exceda de 1.000
Unidades Tributarias (U.T.).

Descripción

Fecha de Adquisición

Total Obras de Arte y Joyas

Costo de Adquisición en Bs.

3.2. Obras de Arte y Joyas (Seincluirán aquellas cuyo valor individual de adquisición exceda
de 100 Unidades Tributarias (U.T.) ó que en conjunto se valor de adquisición exceda de 800
Unidades Tributarias (U.T.).

3.3 Vehículos:

Marca

Modelo

Año

Nº de placas

Fecha de
adquisición

Total vehículo

Costo de
adquisición

3.4. Naves y Aeronaves:

Descripción, Nombre y Siglas de la Datos de Registro...