declaracion juramentada

DECLARACIÓN JURAMENTADA AÑO 2013
Ciudad y Fecha: ______________
Señores:
_____________________________
Asunto: Notificación de clasificación como persona natural contribuyente para efectosRetención
en la fuente a título del impuesto sobre la Renta por el año gravable 2013 y en cumplimiento del
Decreto 1070 de 2013.
Estimados Señores:
Dando cumplimiento a lo establecido en el art. 1 delDecreto 1070 de mayo 28 de 2013 y para
efectos de mi clasificación dentro de alguna de las categorías de persona natural contribuyente y
para la práctica de la Retención en la fuente a título delimpuesto sobre la Renta sobre los pagos
que me sean efectuados en desarrollo del contrato vigente suscrito con su entidad.
Certifico Que:
1. Soy persona natural residente en Colombia

SI__ NO __2. Que por el año gravable 2013, el 80% o más de mis ingresos totales derivaron de:
a. Del ejercicio de una profesión liberal
Para el desarrollo de mi profesión liberal, requiero la utilizaciónde materiales
o insumos especializados o de maquinaria o equipo especializado
b. De la prestación de servicios técnicos
Para la prestación de servicios técnicos requiero la utilización demateriales
o insumos especializados o de maquinaria o equipo especializado

SI__ NO __

SI__ NO __
SI__ NO __

SI__ NO __

c. Otras actividades diferentes a las antes enunciadas
Indique cual____________________________
3. Estoy obligado a declarar renta por el año 2013

SI__ NO __

4. Mis ingresos por el año 2013 fueron iguales o superiores
a 4.073 UVT (4.073*27.485=$111.946.000)SI__ NO __

Por lo anterior, solicito tener en cuenta los certificados adjuntos con el objeto de disminuir la base
de Retención en la fuente:
Certificado de pagos de Medicina Prepagada por el año2013, por un monto total de
$_______________ que incluye pagos por el Titular, Cónyuge e hijos
Certificado de pagos de intereses por créditos vivienda por el año 2013, por un monto total de...