decreto 170

Páginas: 2 (305 palabras) Publicado: 21 de septiembre de 2013
ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA
Antecedentes personales
Nombre:________________________________________________________________________ F. de nac.: ___________________ Edad:_________________ F.deeva:_________________ Dirección: ______________________________ Tel de contacto: ______________________ Motivo de consulta:__________________________________________________________
Nombre de la mamá: ______________________________ Edad_______ Ocupación:__________ Nombre del papá:______________________________ Edad_______ Ocupación:__________ Número dehermanos: ____________Edades:_________________ Lugar entre los hermanos:___ Quién lo cuida durante el día:______________ Quien será el apoderado:__________________
Antecedentes mórbidosDesarrollo del embarazo
Programado _______________________ No programado _____________________________
Antecedentes prenatales
Consumo de medicamentos ___________ Alcohol___________Nicotina_______________ Accidentes_______________________ depresión __________ Ansiedad_____________ Diabetes Gestacional_______________________ hipertensión _______________________Observación _________________________________________________________________
Antecedentes perinatales
Parto Termino____________ Pre termino______________ Post termino_____________Normal_____________ Forceps__________________ Espatula________________
Cesaria_____________ Razon____________________________________________

Dificultadesal respirar Hipoxia___________ Anoxia___________________
Apgar 1´________________ 5’_______________________
Peso_____________Talla____________________
Observaciones____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes...
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