delirio

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
(DELIRIO)
I.
DEFINICION
a. Introducción.. El síndrome confusional agudo (SCA), o delirio
(delirium), es una urgencia médica que cualquier médico debe saber
enfocar y tratar aunque, en ocasiones, dependiendo de su etiología, su
manejo incumba más a diversas especialidades médicas (medicina
interna, neurología, geriatría, cuidadospaliativos, psiquiatría, etc.). El
objeto de este protocolo es que cualquier médico hospitalario sea capaz
de realizar adecuadamente el abordaje inicial del mismo,
b. Recuerdo patofisiológico. El SCA se encuadra dentro de los trastornos
del nivel de conciencia (alteraciones del sistema de vigilia o del
despertar), diferenciándose, por lo tanto, de los trastornos del contenido
de la conciencia(alteraciones de la función mental y afectiva) donde
quedarían encuadrados las demencias o las psicosis. El sustrato
anatomopatológico del SCA son alteraciones del sistema reticular
ascendente del mesencéfalo o de sus proyecciones hacia el tálamo y
cortex de ambos hemisferios cerebrales, aunque el hemisferio no
dominante es el que tiene un mayor papel en el mantenimiento de la
atención(sobre todo el cortex prefrontal, parietal y temporal que forman
parte del sistema límbico). Los neurotransmisores implicados en el
correcto funcionamiento de dicho sistema son fundamentalmente el
sistema colinérgico, serotoninérgico, monoaminérgico y GABA. Las
medicaciones que interfieran con esos neurotransmisores serán, por lo
tanto, una potencial causa del SCA.
c. Epónimos. El SCA o deliriopuede recibir otros nombre que tienen el
mismo significado: Insuficiencia cerebral aguda, síndrome cerebral
agudo, síndrome cerebral orgánico, fracaso cerebral agudo,
encefalopatía, psicosis exógena (orgánica o tóxica), entre otros. El
delirium tremens se refiere al SCA causado por encefalopatía por
privación (destete) del alcohol
d. Definición. Aunque el trastorno de la atención es elhallazgo clínico
dominante, no existe un consenso sobre los criterios definitorios del
SCA. Como criterios operacionales se ha propuesto que el SCA
comprenderá cuadros agudos (instauración en horas, días o semanas)
con al menos 2 de los siguientes criterios: trastorno del nivel de atención
(lo más constante), trastornos preceptuales, trastornos del ciclo vigiliasueño, actividad psicomotorareducida (delior hipoactivo) o aumentada
(delirio agitado), desorientación y pérdida de memoria. El delirio
hipoactivo es de peor pronóstico, probablemente por su mayor dificultad
para reconocerlo.
e. Importancia. Lo presentan más del 10% de los enfermos ingresados y se
asocia a una alta mortalidad. Por lo tanto, la presencia de un delirio en
Urgencias, sobre todo en un paciente sinantecedentes de deterioro
cognitivo, indica un alta probabilidad de ingreso hospitalario. Existen
una serie de factores de riesgo para su presentación: Comorbilidad
médica, toma de medicamentos (sobre todo aquellos con acción
psicotropa), incapacidad funcional, edad avanzada y pre-demencia. Es
importante, por lo tanto, en la historia clínica valorar la existencia de
estos factores.

II. DIAGNÓSTICOa. Confirmación del diagnóstico clínico de SCA.
1. La historia clínica es fundamental a la hora de establecer un
diagnóstico de delirio e identificar su causa. Evidentemente, la
historia debe ser recogida de una fuente fiable, probablemente
el familiar que acompaña al enfermo, por lo que en todo
paciente con SCA es fundamental la entrevista con el familiar
que conozca la historia médicadel paciente. El mejor método
estandarizado para el correcto diagnóstico de delirio es el CAM
(Confusión Assessment Method) (ver tabla 1).
2. En la exploración es importante realizar pruebas que valoren
las esferas cognitivas afectadas en el SCA, fundamentalmente
aquéllas que exploran la atención (tabla 2). El Mini-Mental es
un test útil si se quiere confirmar la afectación en otras áreas...