Delirium

Capítulo 10

DELIRIUM, DEMENCIA Y TRASTORNOS AMNÉSICOS
MICHAEL G. WISE, M.D. KEVIN F. GRAY, M.D. BENJAMIN SELTZER, M.D.

DELIRIUM
El delirium es uno de los primeros trastornos mentales que fueron descritos en medicina y es el síndrome psiquiátrico más común en los hospitales generales (Lipowski, 1990). Es especialmente frecuente en personas de edad avanzada que se encuentran hospitalizadas(Francis, 1992). La presencia de delirium supone la muerte inminente en el 25% de los casos identificados (Rabins y Folstein, 1982). Asimismo, los pacientes con demencia o lesiones cerebrales presentan un umbral más bajo para desarrollar delirium y lo padecen con mayor frecuencia (Lipowski, 1990; Miller y cols., 1991; O’Keeffe y Lavan, 1997). A pesar de que los médicos suelen observarlo confrecuencia y está asociado a una mortalidad y morbilidad elevadas, el delirium continúa siendo un fenómeno poco reconocido y escasamente investigado (Inouye, 1994). En la figura 10-1 se propone un esquema conceptual del delirium. Diversas afecciones fisiológicas pueden provocar este síndrome. Clínicamente puede manifestarse como estado de hipoactividad (disminución de la activación [arousal] y de laactividad psicomotora), como estado de hiperactividad (aumento de la activación y de la actividad psicomotora), o de forma mixta, con fluctuaciones que oscilan desde la hipoactividad a la hiperactividad. La identificación minuciosa de la causa o causas del delirium debe ser previa al tratamiento. Sin un diagnóstico y un tratamiento apropiados, el delirium tiene mal pronóstico.

DEFINICIÓN
Se hanutilizado más de 30 términos diagnósticos para describir este síndrome clínico (Francis, 1992). Asimismo, los criterios diagnósticos para el delirium han cambiado varias veces desde que se publicó por primera vez el DSM-I en 1952 (American Psychiatric Association, 1952). El DSM-I y el DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) categorizaban al delirium como un «síndrome cerebral orgánico agudo[reversible]» de tipo psicótico o no psicótico. En el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) se agrupó junto con otros trastornos «globales» de la actividad cognitiva, como las demencias, y sus características centrales o esenciales consistían en «obnubilación de la conciencia» y «desorientación y alteración de la memoria». En el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) elaspecto esencial del diagnóstico se cambió por una «reducción de la capacidad para mantener la atención ante estímulos externos» y un «pensamiento desorganizado» (pág. 122). En el manual diagnóstico más reciente, el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), los criterios diagnósticos (tabla 10-1) volvieron a modificarse y la reducción del nivel de conciencia (dificultad para mantenersedespierto), la alteración del sueño, el cambio de la actividad psicomotora y el pensamiento desorganizado fueron eliminados de la lista de criterios.

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Estado premórbido Afección Infección Abstinencia Metabólica Traumatismo Enfermedad del SNC Hipoxemia Carencias Endocrinopatías Vascular Toxinas/fármacos Metales

PARTE III.TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Delirium

Tratamiento Específico Restituir carencias Curar la afección Inespecífico Médico Farmacológico Psicosocial Ambiental

Resultado

Cerebro normal

Cerebro normal

Hipoactivo Mixto Hiperactivo

Cerebro lesionado

Cerebro lesionado

Lesión física Estupor Coma Demencia Convulsiones

Muerte

FIGURA 10-1.

Esquema conceptual del delirium.

ElDSM-IV, al igual que sus predecesores, considera distintas presentaciones clínicas (es decir, estados hipoactivos, hiperactivos y mixtos) como aspectos de una entidad denominada delirium. Algunos médicos no aceptan esta conceptualización y creen que el diagnóstico de delirium debería reservarse exclusivamente a aquellos pacientes bajo un estado de confusión con agitación, labilidad neurovegetativa...