demanda

CONDUC-ENV

Nombre de pila_____________________________ Colonia____________________
Fecha de nacimiento _____________ Sexo ( ) Hombre ( ) Mujer
Año/Mes/Día
Servicios Médicos con quecuenta: ( ) IMSS; ( ) ISSSTE; ( ) Pensiones Civiles del Edo.; ( ) Seguro Popular; ( ) Nueva Generación; ( ) PEMEX; ( ) SEDENA; ( ) SEMAR; ( ) Privado; ( ) Ninguno;( ) Otro________________________________.

Situación Laboral: ( ) trabajador; ( ) jubilado o pensionado; ( ) sin empleo;
( ) labores del hogar; ( ) Otro_______________________________________________.

Principal fuente de ingresos: Propios ( ); Familiares ( ); Asistencia Social ( ).

Estudios Terminados (marque solo los que haya concluido completos):
Primaria (); Secundaria ( ); Preparatoria/Bachillerato ( ); Carrera Técnica ( ); Profesional ( ); Posgrado ( ); Oficio (cuál?) _________________________________.


Seleccione surespuesta con una X conforme a la escala siguiente:
0=
nunca
1=
a veces
2=
frecuentemente
3=
Siempre

Anote una X en la columna que corresponda
0
1
2
3
01. Cuando voy al Centro de Salud meatienden correctamente




02. Cuando me subo al transporte público los pasajeros me ceden su sitio




03. Cuando voy a realizar alguna compra me atienden correctamente




04. Cuandome olvido de algo los demás le restan importancia




05. Cuando cambio mi aspecto físico hacia lo moderno los demás lo aprueban




06. Los jóvenes tienden a tener poca paciencia conmigo07. Cuando voy al Banco el empleado me trata como una persona ignorante




08. Cuando me relaciono con mi familia me critican cuando opino sobre los asuntos familiares




09.Cuando voy al Centro de Salud me atienden como a un paciente más




10. A la hora de relacionarme con personas más jóvenes que yo su trato me resulta irrespetuoso




11. Cuando me subo al...