Demencias

Historia Clínica


Ficha de Identidad:
Nombre:
Cédula:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Dirección:

Teléfono:
Fecha de elaboración de la historia:
Religión:

Antecedentes Heredo Familiares:
a. Padre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Enfermedadesactuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:







b. Madre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Quién cuida al niño:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Gestas: 0 1 2 3 4 5 6
Paras: 0 1 2 3 4 5 6
Abortos: 0 1 2 3 4 5 6
Cesáreas: 0 1 2 34 5 6
Métodos de planificación familiar:
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:
c. Abuelos paternos:
ABUELO

Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:

ABUELA

Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:




ABUELOEdad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:



ABUELA

Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
d. Hermanos:
Edad:
Sexo:
Enfermedades: SI / NO
Alergias:


e. Otros familiares:
Conviven en la misma casa:
Enfermedades:
Alergias:

f. COMBE:_______________________________________________________________________


Antecedentes Personales No Patológicos:

Producto de que núm. De gestas: 1 2 3 4 5
Complicaciones durante el embarazo: SI / NO ________________________________________
Tomo algún medicamento o vitaminas: SI / NO ________________________________________
Exposición a radiación: SI / NO____________________________________________________
Se tomaron ecografías o registros: SI / NO ________________________ Cuantas _______________
Hubo sufrimiento fetal: SI / NO ____________________________________________________
Culminación: _______________________________________________________________________
Semanas de gestación: 1____ 2____ 3____ 4_____
Duración del trabajo de parto: ____hrs. ____DIAS
Parto eutócico odistócico:
Motivos de cesarea: __________________________________________________________________
Lloro el producto: SI / NO
Respiración del producto: NORMAL / ANORMAL
Peso al nacer: _______kg. Talla: ______ cm. Perímetro cefálico: ______ cm.
Ictericia: SI / NO ________________________________________________________________
Complicaciones neonatales: SI / NO___________________________________________________
Se dio de alta junto con la madre: SI / NO ______________________________________________
Día de onfalorrexis: ____ DIAS, Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________
a. Alimentación:
Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________
Inicio de leche: __________________________________________________________________Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses
Cuando hubo el cambio a leche entera o de transición:
Edad de ablactación: _____ meses
Con que se ablacto: _______________________________________________________________
Alimentación actual: ______________________________________________________________
Usa biberón o vaso: SI / NO ___mese vaso ____: SI / NO ___ meses, chupón: ____: meses


Inmunizaciones y fechas de estas:


|VACUNA |FECHA |VACUNA |FECHA |
|BCG 0 | |TRIPLE VIRAL (SRP) 1 – 6 | |
|...