Dengue
Páginas: 2 (470 palabras)
Publicado: 17 de diciembre de 2012
DENGUE
Ficha de investigación clínico epidemiológica
Sem. Epid. N°
I. DATOS GENERALES:
1. Fecha de investigación
2. Dirección de Salud:
3. Red/ Micro Red/ Clas
4. Establecimiento desalud notificante
E.S. I-1
E.S. I-2
II. DATOS DEL PACIENTE
E.S. I-3
E.S. I-4
E.S. II-1
E.S. II-2
E.S. III-1
5. H.Clínica N°
M
6.
A. Paterno
A. Materno
7. D.N.I
Nombres10. Dirección
11. Localidad (AH, Urb, Resid, etc)
8.Edad
Fecha de nacimiento
12. Distrito
13. Provincia
F
9.Sexo
14. Departamento
III. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Lugar dondeprobablemente se produjo la actual infección ¿En qué lugar o lugares estuvo en los últimos 14 dìas?
'1.'2.15. Departamento
16. Provincia
20. Tuvo dengue anteriormente:
17. Distrito
SiNo
18. Localidad (Cas., A.H., Urb., Resid., etc.)
21. Vacunación Antiamarílica:
Año
Si
19. Para S.I.G
No
Año
22. Fecha de Inicio de síntomas:
inicio sìntomas
IV. DATOSCLINICOS
23. Fecha de obtenciòn de muestra
Fecha de Toma de Muestra:
24. Signos y síntomas.
Si
Manifestaciones de sangrado
Señales de alarma
No
Si
Fiebre
Artralgias
MialgiasCefalea
Dolor ocular
Dolor lumbar
Erupción cutánea
Falta de apetito
Dolor de garganta
Náusea
Hematemesis (Vòmito con sangre)
Melena (deposiciones negras)
Epistaxis (sangrado nasal)Gingivorragia (Sangrado de encías)
Ginecorragia (sangrado transvaginal)
Petequias
Equimosis
Hematuria (Sangre en la orina)
Esputo hemoptoico
Otros sangrados……………………………………
Otros …………………………..
V.Signos de choque
No
Si
No
Dolor abdominal intenso y continuo
Dolor torácico o disnea
Vómitos persistentes
Disminución brusca de la Tº o hipotermia
Disminución de la diuresis
Decaimientoexcesivo o lipotimia
Hepatomegalia o ictericia
Disminución de plaquetas
Incremento del hematocrito
Estado mental alterado (somnolencia o
inquietud o irritabilidad o convulsión)
Derrame seroso...
Ficha de investigación clínico epidemiológica
Sem. Epid. N°
I. DATOS GENERALES:
1. Fecha de investigación
2. Dirección de Salud:
3. Red/ Micro Red/ Clas
4. Establecimiento desalud notificante
E.S. I-1
E.S. I-2
II. DATOS DEL PACIENTE
E.S. I-3
E.S. I-4
E.S. II-1
E.S. II-2
E.S. III-1
5. H.Clínica N°
M
6.
A. Paterno
A. Materno
7. D.N.I
Nombres10. Dirección
11. Localidad (AH, Urb, Resid, etc)
8.Edad
Fecha de nacimiento
12. Distrito
13. Provincia
F
9.Sexo
14. Departamento
III. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Lugar dondeprobablemente se produjo la actual infección ¿En qué lugar o lugares estuvo en los últimos 14 dìas?
'1.'2.15. Departamento
16. Provincia
20. Tuvo dengue anteriormente:
17. Distrito
SiNo
18. Localidad (Cas., A.H., Urb., Resid., etc.)
21. Vacunación Antiamarílica:
Año
Si
19. Para S.I.G
No
Año
22. Fecha de Inicio de síntomas:
inicio sìntomas
IV. DATOSCLINICOS
23. Fecha de obtenciòn de muestra
Fecha de Toma de Muestra:
24. Signos y síntomas.
Si
Manifestaciones de sangrado
Señales de alarma
No
Si
Fiebre
Artralgias
MialgiasCefalea
Dolor ocular
Dolor lumbar
Erupción cutánea
Falta de apetito
Dolor de garganta
Náusea
Hematemesis (Vòmito con sangre)
Melena (deposiciones negras)
Epistaxis (sangrado nasal)Gingivorragia (Sangrado de encías)
Ginecorragia (sangrado transvaginal)
Petequias
Equimosis
Hematuria (Sangre en la orina)
Esputo hemoptoico
Otros sangrados……………………………………
Otros …………………………..
V.Signos de choque
No
Si
No
Dolor abdominal intenso y continuo
Dolor torácico o disnea
Vómitos persistentes
Disminución brusca de la Tº o hipotermia
Disminución de la diuresis
Decaimientoexcesivo o lipotimia
Hepatomegalia o ictericia
Disminución de plaquetas
Incremento del hematocrito
Estado mental alterado (somnolencia o
inquietud o irritabilidad o convulsión)
Derrame seroso...
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