Denise Jodelet

INFORME DE TERAPIA OCUPACIONAL 001 - CASO No 1


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CIE 10:

NOTA DE RECIBO

Paciente de 15 años de edad con diagnostico de Trauma Raqui Medular (TRM) a nivel de C5C6,con antecedentes de herida por arma de fuego, traqueotomía, shock neurogénico y P.O.P. de descomprensión y extracción del proyectil a nivel cervical.

A la observación encontramos pacientealerta,orientado de actitud irritable, poca colaboración en la valoración, en silla de ruedas especial según patología, con cuello ortopédico, vejiga neurogénica (usa pañal), cicatriz a nivelcervicalposterior de 15 cm de largo con 1.5 de ancho con alteración de la sensibilidad en esta hacia la hiperestesia, leve atrofia generalizada, con tono muscular de hipotonía generalizada (1 fase), perdida delasensibilidad superficial y profunda a nivel de D3, propiocepción alterada, alteración crónica de la secuencia motriz fina y gruesa en miembros superiores y miembros inferiores. No realizaactividadde movimiento en mano y tiene férulas de reposo.

OBJETIVO GENERAL
Promover el proceso de rehabilitación integral bajo el modelo de ocupación humana para el logro de la funcionalidad,independenciay habilitación al medio frente a las actividades de la vida diaria.

TRATAMIENTO PROPUESTO

Se plantea y ejecuta un proceso de rehabilitación que se realice de lunes a viernes con una horadeintervención y que contenga:

• Técnicas de estimulación para la normalización de las alteraciones de la sensibilidad en cicatriz y miembros superiores.
• Indicación de uso de las férulas ,aparatosy corrección del esquema corporal en las diferentes posiciones.
• Actividades de autocuidado e higiene que faciliten el desarrollo y mejoramiento de las amplitudes articulares y fuerza muscularatravés de la ejecución de la actividad.
• Elaboración de aditamentos para facilitar la independencia en las actividades de higiene y autocuidado.
• Actividades para mejorar motricidad fina...