Deportes

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA:



I PARTE DATOS DE INGRESO:

1. Identificación:

1.1 Nombres y Apellidos: María Dávila
1.2 Procedencia: Mérida
1.3 Servicio: hospitalización ginecológica
1.4 Nº de Historia: 040921
1.5 Edad: 68 Años
1.6 Género: femenino
1.7 Diagnóstico Médico: enterocele, rectocele, estreñimiento, hipertensión arterial y epilepsia.

2.ANTECEDENTES:
2.1 Familiares: cáncer de cuello uterino (madre), deficiencia renal (padre)
2.2 Personales: cataratas, hipertiroidismo, epilepsia (último episodio hace 2 años)
2.3 Hábitos Psicosociales:(café) lo demás niega.
2.4 Inmunidad (vacunas aplicadas): Completa
3. SITUACION SOCIOECONÓMICA:
3.1 Estado civil: casada.
3.2 Religión: Católica
3.3 Ocupación: ama de casa.
3.4 NivelEducativo: secundaria incompleta.
3.5 Grupo de convivencia: pareja, hijos y nietas.
3.6 Tipo de vivienda: casa.
3.7 Servicios Básicos: completo __X__ incompletos_____ especifique:
3.8 Ingresos:
4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO: Se trata de usuaria de 68 años de edad natural y procedente de Mérida quien ingresa por manifestar sensación de peso en los genitales y estreñimiento.5.RESPIRATORIO | F/H | F/H | F/H | F/H |
5.1Frecuencia Resp. | 20 x mint. | | | |
5.2 Tos. | ausente | | | |
5.3 Sonido Resp. | DLN | | | |
5.4 Secreciones | ausentes | | | |
5.5 Tórax | DLN | | | |
5.6 Descripción de parámetros normales/anormales | | | | |

6.CARDIOVASCULAR | F/H: | F/H |F/H: | F/H: |
6.1Frecuencia Cardiaca. | 60 xmin | | | |
6.2 Presión Arterial | 130/80 mmHg | | | |
6.3 Pulso | normal | | | |
6.4 Ritmo | DLN | | | |
6.5 Llenado capilar | 2 segundos | | | |
6.6Dolor torácico/extremidades | ausente | | | |
6.7Sonidos cardiacos | normales | | | |
6.8Descripción de parámetrosnormales/anormales | | | | |

7.DIGESTIVO/ NUTRICIÓN | F/H: | F/H | F/H: | F/H: |
7.1Dieta recomendada | Hiposódica y fibras abundantes. | | | |
7.2Alimentción habitual | Balanceada | | | |
7.3Suplementos dietéticos | No indicados | | | |
7.4 Deglución | Normal | | | |
7.5 Dentadura | incompleta | | | |
7.6Sonidos intestinales |DLN | | | |
7.7 Apetito | DLN | | | |
7.8 Peso | 55 kg | | | |
7.9Evacuaciones frecuencia/cantidad/olor | 1 vez por día | | | |
7.10 Descripción de parámetros normales/anormales | |

8.GENITO/URINARIO | F/H: | F/H: | F/H: | F/H |
8.1Aspecto anatómico | DLN | DLN | DLN | DLN |
8.2Diuresis frecuencia/cantidad/ color | 4 veces al día || | |
8.3 Dolor | ausente | | | |
8.4 Incontinencia | ausente | | | |
8.5 Sonda—otros | Ausente | | | |
8.6 Secreciones | ausente | | | |
8.7 Edema | ausente | | | |
8.8 Retención | ausente | | | |
8.9 Descripción de parámetros normales/anormales | | | | |

9.COGNOSCITIVO/PERCEPTIVO | F/H | F/H | F/H: | F/H |9.1Estado emocional | tranquila | | | |
9.2Nivel de ansiedad | ninguno | | | |
9.3 Vista | Perdida de la visión en ojo derecho | | | |
9.4 Oído | DLN | | | |
9.5Uso de prótesis | Dentaria | | | |
9.6Barreras lingüísticas/lenguaje | ausente | | | |
9.7 Molestia/dolor | ninguno | | | |
9.8 Sensibilidad | normal | | | |9.9 Descripción de parámetros normales/anormales | |

10. MOTORA | F/H: | F/H: | F/H: | F/H: |
10.1 Capacidad de auto cuidado | independiente | | | |
10.2 Patrón actividad / ejercicio | activo | | | |
10.3 Hábitos de descanso | Normal | | | |
10.4 Deambulación | Independiente | | | |
10.5 Marcha | Estable | | | |...