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“AÑO DE LA INVERSIÓN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA”





FACULTAD DE MEDICINA HUMANA - PIURA




MODELO DE HISTORIA CLÍNICA






DOCENTE : Dra. Rosario Castillo
FACILITADOR IV CICLO



Piura, octubre del 2013









HISTORIA CLÍNICA



Establecimiento de salud/Hospital :
Servicio :
Cama :
Condición: Asegurado O No Asegurado O SIS O

I.-ANAMNESIS:

Tipo : Directa O Indirecta O Mixta O
Fecha de Ingreso : DD/ MM/AA
Fecha de H. C. : DD/ MM/AA
Hora : am/pm
Fuente : Confiable O No Confiable O

1. FILIACION:

Apellidos y Nombres :

Edad :AA /MM/ DD
Sexo : Masculino O Femenino O
Raza :
Estado civil :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Residencia Habitual :
Lugar de procedencia :
Religión :
N° de DNI :
N° de TeléfonoFijo/Celular:
Dirección :
Idioma :
Lugar de nacimiento :
Fecha de nacimiento : DD/ MM/AA
Fecha de ingreso :
Hora de ingreso :
Forma de ingreso : Emergencia O Consultorio Externo O Otros O ….
Persona Responsable :





2. ENFERMEDAD ACTUAL:2.1 MARCO DE LA ENFERMEDAD:
Por ejemplo (Patología relevante en la cual se desarrolla la enfermedad actual, DM, HTA, DCV, VIH, HEMOFILIA etc.)

2.2 MOTIVO DE CONSULTA :

2.3 RELATO CRONOLOGICO :
Tiempo de enfermedad :
Forma de inicio :
Curso :.........................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.4 DATOS NEGATIVOS PERTINENTES
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Funciones Biológicas:
Apetito:
Sed:
Orina:
Deposiciones:
Sueño:
Variaciones de peso: Peso Actual: kg. Peso Usual: kg.

3. ANTECEDENTES:
3.1.-Antecedentes Personales:
3.1.A. Antecedentes personales generales:

Vivienda
Material :
Servicios básicos :
Número dehabitaciones :
Número de habitantes :
Crianza de animales :

Viajes:

Alimentación:
Lugar :
Desayuno :
Almuerzo :
Cena :
Situación económica : Evaluar cuáles son los parámetros para clasificación. Según escala del INEI

Aportantes ( Cuanto y Cuantos )(Ingresos per cápita):

Pasatiempo y Hobies :

Deportes y ejercicio :

Hábitosnocivos:
Tabaquismo :
Alcohol :
Otros Tóxicos :
Exposición a Tóxicos: (Laborales, humo de leña etc.)

3.1.B Antecedentes personales fisiológicos:
3.1.B.a Antecedentes prenatales:
Gestación (normales y patológicos) :

3.1.B.b Antecedentes postnatales:
Parto y edad gestacional :
Grupo y factor sanguíneo :
Inmunizaciones :

Desarrollopsicomotriz (CRED) :

3.1.B.c Antecedentes gíneco obstétricos: [En el caso de mujer]
Menarquía:
Régimen catamenial:
FUM: 90
Menopausia:
Vida sexual activa: si O no O Libido:
Inicio:
Hábitos de riesgo:
FUP:
Nº Partos: Complicaciones:

Fórmula obstétrica: G: P: HV: HM: Abortos: Óbito...