derecho

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HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS
DATOS DE AFILIACIÓN
Nombre: Francisco Coro
Edad: 38 años
Sexo: Masculino
Raza; Indígena
Estado civil: Casado
Religión: Católico
Profesión: Agricultor
Instrucción: Primaria Completa
Lugar de Nacimiento: San Alfonso de Gampata -Guamote
Residencia habitual: San Alfonso de Gampata – Guamote
Residencia ocasionales: no refiere
Dirección: no refiere
Teléfono: no refiere

MOTIVO DE CONSULTA
Convulsiones

ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar refiere que paciente presenta antecedentes de diabetes con tratamiento que no especifica, y que hace 10 días presenta convulsiones que duran de 1 a 3 minutos por lo que fue llevado a laclínica “El Carmen” donde recibió tratamiento que no especifica, presentando mejores condiciones es dado de alta después de 4 días. Hace aproximadamente 72 horas vuelve a presentar un cuadro similar, con pérdida de conocimiento motivo por el que es traído a esta casa de salud. Este cuadro es acompañado de tos de aproximadamente 21 días de evolución que se presenta de manera intensa, continua, conexpectoración de pequeñas cantidades, que en un comienzo era de color blanquecina y después de color amarillo verdosa sin olor con pintas de sangre (falsa hemoptisis) que eliminaba de una a dos veces al día, dificultad para respirar (disnea) de medianos esfuerzos, dolor torácico leve generalizado sin irradiación que se intensifica con los accesos de tos y que atenúa en la posición decúbitolateral derecho. En este momento paciente se encuentra en mejores condiciones desde su ingreso.
REVISION DE SISTEMAS
RESPIRATORIO:
Cianosis +
CIRCULATORIO:
Palidez generalizada
GASTROINTESTINAL:
Eructos después de cada comida
UROGENITAL:
Aumento de frecuencia urinaria y de cantidad (Poliuria)
ENDOCRINO METABÓLICO
Aumento de apetito (polifagia)
Pérdida de peso desde hace 2 mesesAumento de sed (polidipsia)
NERVIOSO: convulsiones, pérdida de conocimiento
LOCOMOTOR: dolor generalizado del cuerpo que le imposibilita la deambulación.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: sin patología aparente

HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA: HABITOS
Se alimenta varias veces porciones medianas alimentos que no especifica.
Miccionales: (4v/d) (3v/noche)
Defeca torios: 2v/d-3v/noche
Alcohol:buocasional
Tabaco, negativo
Drogas: negativo
Alergias: no refiere

HISTORIA PASADA PATOLOGICA
Clínico: diagnosticado de diabetes hace 2 meses en el hospital general del cantón Guamote
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Familiares más cercanos sin patología aparente
HISTORIA SOCIAL
Manifiesta que Vive en casa propia de ladrillo, techo de eternit, piso de cemento, con 3 habitacionesdonde habitan cinco personas cuenta con agua luz y letrina con poza séptico, tiene un animal intradomiciliarios (un gato). Con buenas relaciones familiares.
Fuente de información: del hijo muy colaborador y paciente poco colaborador al momento de la entrevista.
II. EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES
TA: 90/60
PULSO: 70
FR: 24
FC: 70
Temperatura: 37
Peso: muy bajo
Talla: normalde acuerdo a la raza, edad, sexo.
ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA
BIOTIPO morfológico o estado constitucional: asténico o leptosómico-
Fascia: anémico, fascia de diabético.
Actitud – decúbito: paciente en (fowler) semi-sentado inclinado hacia el lado derecho
Piel: palidez generalizada, caliente, hidratada, hipo elástica, no descamativa, presencia de costras de aproximadamente de 3...