DERECHO
Diligenciado por la EPS
Solicitud de reconocimiento de prestaciones económicas en salud
RECONOCIMIENTO SUJETO AL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS LEGALES Y ORGANIZACIONALES
Datos delsolicitante
Razón social o nombre del trabajador independiente
Dirección
Tipo de identificación
T.I.
C.C.
C.E.
Número
Nit.
Ciudad
Teléfono fijo
Teléfono celular
Nombre ycargo de la persona contacto
Autorizo el pago de las prestaciones económicas por incapacidades y licencias a través de medios electrónicos (Decreto 4023/2011)
Autorizo a Compensar Nit 860066942-2para realizar los pagos a través de transferencia electrónica de fondos:
Cuenta previamente inscrita:
Certificación bancaria anexa:
Recuerde que: La cuenta debe estar únicamente a nombre de laempresa o trabajador independiente
La fecha para consultar la consignación en la cuenta bancaria es la informada en el momento de radicar la solicitud
No.
Relacione los trabajadores a quienesse les expidió los certificados de incapacidad o licencia anexos a este formato:
No. de certificados
Trabajador
Observaciones de la EPS
radicados por cada
Identificación
en el momento de laradicación
trabajador
Nombres y apellidos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Firma y sello del empleador responsable
Nombre y sello del colaborador que recibe la solicitud
Para mayor información sobreel estado de su trámite comuníquese al call center 4441234
FOR-PRE-002
10
No.
Diligenciado por la EPS
Solicitud de reconocimiento de prestaciones económicas en salud
RECONOCIMIENTOSUJETO AL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS LEGALES Y ORGANIZACIONALES
Datos del solicitante
Razón social o nombre del trabajador independiente
Tipo de identificación
T.I.
C.C.
C.E.
NúmeroNit.
Ciudad
Dirección
Teléfono fijo
Teléfono celular
Nombre y cargo de la persona contacto
Autorizo el pago de las prestaciones económicas por incapacidades y licencias a...
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