DERECHO

Páginas: 3 (605 palabras) Publicado: 27 de marzo de 2013
No.

Diligenciado por la EPS

Solicitud de reconocimiento de prestaciones económicas en salud

RECONOCIMIENTO SUJETO AL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS LEGALES Y ORGANIZACIONALES

Datos delsolicitante
Razón social o nombre del trabajador independiente
Dirección

Tipo de identificación
T.I.
C.C.
C.E.

Número
Nit.

Ciudad

Teléfono fijo

Teléfono celular

E-Mail

Nombre ycargo de la persona contacto

Autorizo el pago de las prestaciones económicas por incapacidades y licencias a través de medios electrónicos (Decreto 4023/2011)
Autorizo a Compensar Nit 860066942-2para realizar los pagos a través de transferencia electrónica de fondos:
Cuenta previamente inscrita:

Certificación bancaria anexa:

Recuerde que: La cuenta debe estar únicamente a nombre de laempresa o trabajador independiente

La fecha para consultar la consignación en la cuenta bancaria es la informada en el momento de radicar la solicitud

No.

Relacione los trabajadores a quienesse les expidió los certificados de incapacidad o licencia anexos a este formato:
No. de certificados
Trabajador
Observaciones de la EPS
radicados por cada
Identificación
en el momento de laradicación
trabajador
Nombres y apellidos

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Firma y sello del empleador responsable

Nombre y sello del colaborador que recibe la solicitud

Para mayor información sobreel estado de su trámite comuníquese al call center 4441234

FOR-PRE-002

10

No.

Diligenciado por la EPS

Solicitud de reconocimiento de prestaciones económicas en salud

RECONOCIMIENTOSUJETO AL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS LEGALES Y ORGANIZACIONALES

Datos del solicitante
Razón social o nombre del trabajador independiente

Tipo de identificación
T.I.
C.C.
C.E.

NúmeroNit.

Ciudad

Dirección
Teléfono fijo

Teléfono celular

E-Mail

Nombre y cargo de la persona contacto

Autorizo el pago de las prestaciones económicas por incapacidades y licencias a...
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