derecho




Anexo 3 Grupal


FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Este documento es confidencial, tus respuestas serán utilizadas para mejorar el servicio que puede brindar la institución. Por lo que se te pide contestar todas las preguntas con la mayor sinceridad.

Fecha:


Carrera a la que pertenece: No. de Control

Semestre





DATOS GENERALESAPELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMRE (S)
SEXO



H ( ) M ( )
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO DOMICILIO:
CELULAR1:
CELULAR2:




FECHA DE NAC.
LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL



CASADO ( ) SOLTERO
( ) OTRO ( ) No. HIJOS ( )

DOMICILIO ACTUAL


ESCOLARIDAD
PREPARATORIA ( )
BACHILLERATO TÉCNICO( )
NOMBRE DE LA
INSTITUCIÓN


HAS ESTADOBECADO SI ( ) NO ( )
GOBIERNO FEDERAL ( ) GOBIERNO ESTATAL ( )
ESFUERZOS DE BACHILLERATO ( ) NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN:
EN EL TRANSCURSO DE TUS ESTUDIOS VIVIRAS:
CON MI

FAMILIA ( )

CON FAMILIARES CERCANOS ( )

CON OTROS ESTUDIANTES ( )


SOLO ( )
92

TRABAJAS SI

( ) NO ( )

NOMBRE DE LA EMPRESA

HORARIO
MÁXIMO GRADO

DEESCOLARIDAD DE.

PADRE:


PRIM( )SEC.( ) PREP ( ) TÉC( )LIC ( ) POSGRADO ( ) SIN ESTUDIOS ( )
MADRE
PRIM( )SEC( ) PREP( )TÉC( ) LIC ( ) POSGRADO ( ) SIN
ESTUDIOS ( )

ACTUALMENTE TU

PADRE: VIVE ( ) FINADO ( )
MADRE: VIVE ( )

FINADO ( )
NOMBRE O

LUGAR DE TRABAJO DE.


EN CASO DE

ACCIDENTE AVISAR
NOMBRE
TELÉFONO


Anexo 7Grupo/
Ind


FORMATO DE ENTREVISTA







(FOTO)

Nombre
Estatura: Peso:

Carrera:
Fecha de Nacimiento

Sexo Edad
Estado civil:

Soltero Casado Otros EspecifiqueTrabaja

Si No Especifique
Lugar de Nacimiento

Domicilio Actual
Teléfono C. P E-mail
Tipo de Vivienda:

Casa Departamento
La casa o Departamento donde vives es:

Propia: Rentada: Prestada:Otros: Especifique:
Número de personas con las que vives

Parentesco:
Nombre del Padre

Edad:
99


Trabaja: Si _ No

Profesión:
Tipo de Trabajo
Domicilio:

Teléfono:
Nombre de la Madre:
Profesión:

Tipo de Trabajo:
Domicilio:

Teléfono:


Nombre de tus hermanos por edad (delmayor al menor incluyéndote tú)

Nombre
Fecha de
Nacimiento
Sexo
Estudios
1.




2.




3.




4.




5.




6.




7.




8.




9.




10.








A cuánto ascienden los ingresos mensuales de tu familia

En caso de ser económicamente independiente a cuanto asciende tu ingreso
100


DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE:
PrimariaSecundaria
Bachillerato
Estudios Superiores
DATOS MÉDICOS

¿Tienes o has tenido alguna deficiencia sensorial o funcional que te obligue a llevar aparatos o controlar tu actividad física, forma de vida? (vista, oído, movimientos, lenguaje, etc.) ¿Cuál?


DESAJUSTES PSICOFISIOLOGICOS


INDICADORES

FRECUENTE/M
MUY
FRECUENTE/M

NUNCA

ANTES

A VECES

Manos y/o pies hinchadosDolores en el vientre





Dolores de cabeza y/o
vómitos






Pérdida del equilibrio






Fatiga y agotamiento






Pérdida de vista u oído






Dificultades para dormir





Pesadillas o terrores
nocturnos a que:





Incontinencia (orina,
heces)






Tartamudeos al explicarse





Miedos intensos ante
cosas...