Derecho

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Formulario

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
USO ESSALUD N° Expediente

USO ESSALUD Folios (en números y letras)

8002

I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecón/Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Teléfono

Documento de IdentidadTipo

Número

Tipo asegurado (Ver Tabla 1)

Nº Autogenerado Fecha Ingreso Fecha Cese

Día

Permanencia Laboral Permanencia Laboral Mes Año

Continúa Laborando SI NO

Doce últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones (Sólo Incap. y Maternid.) Mes S/. Mes S/. Mes S/. Año Año Año Mes S/. Mes S/. MesS/. Año Año Año Mes S/. Mes S/. Mes S/. Año Año Año Mes S/. Mes S/. Mes S/. Año Año Año

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Día Mes Maternidad 2° Armada Año Lactancia Sepelio Día Banco Mes Año

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre oRazón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio ) Apellidos y Nombres o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera /Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI N° Autogenerado

Firma y Sello del Representante Legal de la Empresa
Como representante legal de la empresa, declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjuntan a la presente son verdaderos, que el aseguradotuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramentoque los datos y la documentación que se adjuntan a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTANBORRONES NI ENMENDADURAS www.essalud.gob.pe

USUARIO

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo dela entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Al Al Al Al Día Mes Año

Total de días
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR - En caso de prestación por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres ó razón económicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio según sea el caso. social, teléfono y el tipo de documento de identidad del...