Derrame pleural

Derrame pleural

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DERRAME PLEURAL
Revisión sobre Diagnóstico y Tratamiento de Derrame Pleural en Adultos.
Javier Severini, Ricardo Coloccini, María Lorena Brance, María Laura Jacobo, Georgina Grossi, Jorge Alvarez, Lorena
Botta, Julio Miljevic, Raul Bortolozzi. Hospital JB Alberdi. Rosario.

Introducción
El espacio pleural, contiene habitualmente pocos mililitros de fluidoque actúa como lubricante entre las dos capas que lo
constituyen. La pleura visceral recubre el pulmón con sus cisuras, excepto en el hilio pulmonar mientras que la pleura parietal
recubre la pared torácica, diafragma y mediastino. Ambas hojas pleurales se unen en la raíz pulmonar y dejan entre sí un
espacio denominado espacio pleural.
El acúmulo patológico de líquido en este espacio sedenomina derrame pleural. La prevalencia se estima en 400/100000
habitantes, siendo la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) la causa mas frecuente. Otras etiologías predominantes son la
neumonía, tuberculosis, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar (TEP). (1,2) Ver tabla 1 y 2.
Fisiopatología del derrame pleural
Existe un proceso continuo de filtración de líquido desde el capilar al espaciosubpleural, y de ahí a la cavidad pleural, que
depende del balance de presiones hidrostáticas y coloidosmóticas en ambos espacios, de acuerdo con la ley de Starling, y de
la permeabilidad de las membranas capilar y mesotelial.
Normalmente el poder de absorción es superior al de filtración, por lo que en condiciones fisiológicas, la pleura es un
espacio virtual ocupado por una mínima cantidad delíquido. Éste, sin embargo, puede acumularse en la cavidad pleural por
los siguientes mecanismos: a) aumento de la presión hidrostática; b)disminución de la presión oncótica en la circulación
microvascular; c) aumento de la permeabilidad de la circulación microvascular; d) aumento del fluido pulmonar intersticial; e)
disminución del drenaje linfático pleural; f) movimiento de líquido desde otrascavidades o sitios, como peritoneal,
retroperitoneal; e) disminución de la presión negativa del espacio pleural; f) ruptura vascular; g) ruptura de conducto toráxico.
(1)
El derrame pleural produce, según su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiología respiratoria: alteración ventilatoria
restrictiva, disminución de las capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada.Puede producirse también
hipoxemia, aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno, desequilibrios de las relaciones ventilación/perfusión y
empeoramiento de la función de los músculos inspiratorios por descenso del diafragma. Los derrames masivos pueden
afectar la función cardiaca al disminuir el gasto cardíaco.
Evaluación inicial
Los signos y síntomas ocasionados por derrame pleuralvarían dependiendo de la causa subyacente, pero la disnea, tos, y
dolor pleurítico son los más comunes.
Semiológicamente se halla matidez a la percusión, disminución o ausencia de vibraciones vocales e hipoventilación.
La radiografía de tórax posteroanterior y perfil, generalmente confirman la presencia de derrame pleural de mas de 75 ml.
En la radiografía de tórax el derrame puede borrar el ángulocostofrénico, formando el signo del menisco, presentar una
localización subpulmonar simulando elevación diafragmática, o ubicarse entre la cisura o a nivel mediastinal. Así los derrames
loculados ocurren mas comúnmente en asociación con condiciones que causan intensa inflamación pleural como son el
empiema, hemotórax o la tuberculosis.
Ocasionalmente la presencia de líquido dentro de lacisura, en las formas localizadas, puede simular una masa pulmonar,
situación observada en pacientes con insuficiencia cardiaca, que luego del tratamiento al desaparecer el derrame,
desaparece la imagen y establece el diagnóstico de “pseudotumor pulmonar“.
Los grandes derrames pueden llegar a opacificar un hemitórax por completo produciendo desplazamiento del mediastino
hacia el lado opuesto,...