Desnutricion infantil + caso clinico

Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Guadalajara

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Fátima Lisbeth Venegas Flores No. Expediente: 112382
Edad: 11 meses Fecha de Nacimiento:2/Junio/ 2008
Sexo: Femenina Lugar de Nacimiento: Guadalajara
Domicilio: Nogal #12, San Juan de Ocotan
Nombre del Padre: José Juan Venegas Edad: 25 añosOcupación: Empleado de Construcción
Nombre de la Madre: Irene Flores Gutiérrez Edad: 26 años
Madre: Ivene Flores Gutiérrez Edad: 29 años
Ocupación: Ama de Casa
Informante: Irene Flores Gutiérrez Parentesco: Madre de la Paciente

2. MOTIVO DE CONSULTA: (FAILURE TO THRIVE!!) Retraso de desarrollo??
Paciente femenina de 11 meses de edad con retraso en desarrollo fisico desdelos 7 meses de edad. La madre refiere que ha notado que su hija esta baja de peso y talla para su edad desde hace 4 meses.

3. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Madre: Sin antecedentes de importancia.
Padre: Hepatitis C desde hace 9 meses
Estado Civil de los Padres: Casados
Dinámica Familiar: Funcional. Madre refiere buena relacion dentro de la familia. Problemas financieros.
PadecimientosHeredo-Familiares: Abuelos Paternos con Diabetes Mellitus. Resto de familiares en buen estado de salud. Hermano mayor en buen estado de salud aunque madre menciona que su hijo tambien curso con un cuadro similar al de su hija por el cual fue tratado con buenos resultados.
Estado de Salud de la Persona que cuida al paciente:
La Madre de la paciente se encuentra con apariencia muy delgada.Refiere que no hay dinero para la comida y que cuando tiene alimenta a sus hijos primero. Llora cuando menciona su presente estado economico.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedades y/o Hospitalizaciones previas: Hospitalizaciones (-), transfusiones, cirugías, alergias negativo. Madre refiere que su hija se arranca el cabello cuando se irrita desde hace tres meses y ha empeorado enlos ultimos dos meses. La madre menciona que la paciente se golpeó la cabeza a los 4 y 8 meses de edad sin perder el conocimiento. Presentemente la paciente toma Ferranina: 6 gots/d x un mes y medio.

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Prenatales: Nacido de embarazo de término por parto vaginal. Tuvo una amenaza de aborto en el primer mes de embarazo el cual fue tratado con reposo. Elembarazo no curso con ninguna complicación hasta el parto y realizaba su visita cada mes con el ginecólogo cumpliendo con el control prenatal. La mama niega tabaquismo y alcoholismo durante y después del embarazo.
Natales: G:2 P:2 C:0 A:0 Multigesta de 2 hijos. Nació de 3,450 g , talla de 50 cm con un APGAR: 9
Postnatales: Lactancia materna desde nacimiento hasta el presente, 2-3 veces al dia por20 minutos. Ablactación a los 5 meses. La paciente come 3 a 4 cucharitas de comida 2 a 3 veces el día. La alimentación actual consiste de frijoles, sopas de pasta, una fruta diario, avena con canela, y 8oz de agua fortificado con NUTRIONI diario. [info nutricional: Cal: 72/kilo, Proteina: 2g/kilo de paciente]. Madre refiere que paciente no consume carnes debido a falta de ingreso economico. Secalcula que la paciente consume 72% de 110% de el requerimiento proteinico de calorías basal 2g/ kg proteínas????? .
Inmunizaciones y Pruebas Biológicas: Cartilla de Vacunación Completa hasta la fecha.
Desarrollo Psicomotor: Sostén cefálico a los 3 meses, se sentó y gateo a los 8 meses, balbuceo a los 9 meses. Dentición hasta la fecha 6 dientes madre no sabe cuando empezaron a salir. Camino conapoyo a los 9 meses.
Desempeño Escolar: n/a.
Condiciones de la Vivienda: Madre , padre y ambos hijos viven junto en una casa cerca una calle de tierra. Cuenta con todos los servicios, buena ventilación y desde un mes tienen un gato.

6. PADECIMIENTO ACTUAL: (ennunciar los datos y tiempo de evolución en forma de lista, finalizando con una descripción breve de las condiciones actuales)...