destruccion muscular

Destrucción muscular por rabdomiolisis
La rabdomiólisis (destrucción muscular aguda y masiva) es una de las etiologías de insuficiencia renal aguda en la población anciana1. Entre los factores promotores de daño muscular descritos en esta población se encuentran los cambios del tejido muscular propios de la vejez, los agentes virales y sus vacunas2. Sin embargo, existen pocos reportes quedescriban cuadros de rabdomiólisis inducidos por enfermedad gripal o su vacuna, y menos aún descripción de situaciones clínicas en las cuales dicho cuadro haya ocasionado insuficiencia renal aguda3-7. Por dicho motivo decidimos reportar el siguiente caso clínico.

Nosotros hemos visto recientemente el caso de un paciente sexo masculino, 73 años de edad, portador de diabetes tipo II en tratamientocon dieta, hipertensión arterial en tratamiento con 5 mg/dia de enalapril, fibrilación auricular en tratamiento con 75 mg/dia de atenolol y 4 mg/dia de acenocumarol e insuficiencia renal crónica con creatininemia habitual de 2.1 mg/dl (0.6-1.2 mg/dl).

Cinco días antes de su internación había recibido la vacuna antigripal, desarrolando 48 horas después de la misma un cuadro de decaimiento generaly fiebre. Los síntomas fueron inicialmente manejados con paracetamol 500 mg/día, pero dada su desmejoría se decidió su internación. Al momento de su ingreso presentaba fiebre, oliguria y marcado dolor muscular en sus miembros inferiores.

Entre las principales alteraciones de laboratorio se hallaban: uremia: 243 mg/dl (10-40 mg/dl), creatininemia 11 mg/dl (0.6-1.2 mg/dl), calcemia: 7.2 mg/dl(8-11 mg/dl), creatininfosfokinasa plasmática: 11.600 UI/l (12-140 UI/L) y la presencia de abundante mioglobina en orina.

Se sospechó un cuadro de rabdomiólisis y a raíz de la ausencia de mejoría de la función renal pese al inicial tratmiento a base de abundante hidratación, bicarbonato y furosemida intravenosa (200 mg/dia), fue necesario iniciar hemodiálisis. El paciente recibió sustitucióndialítica durante una semana, luego de lo cual comenzó a recobrar progresivamente la función renal hasta alcanzar su nivel habitual de creatininemia.

El proceso de envejecimiento produce una significativa reducción de la masa magra corporal, en especial aquella representada por el tejido muscular (alrededor de un 30%). Este proceso de deterioro anatómico y funcional del tejido muscularesquelético, denominado sarcopenia senil, afecta fundamentalmente a los miembros superiores y al tipo I (rápidas) de las células musculares1.

Muchos estudios realizados sobre células musculares envejecidas han mostrado un reducción en el número de miofibrillas y enzimas oxidativas además de un incremento en los depósitos intracelulares de lipofucsina. Todos los cambios antes descriptos hacen a lascélulas musculares envejecidas frágiles y susceptibles de ser dañadas por diferentes agentes2.

Las principales causas de rabdomiólisis en el anciano son los traumatismos musculares, la hipotermia, la hipokalemia e hipernatremia severas, el síndrome neuroléptico maligno, las drogas hipolipemiantes, algunas infecciones virales y algunas de sus vacunas3. La rabdomiólisis puede conducir a unainsuficiencia renal en aproximadamente un 30% de los casos. Los principales mecanismos implicados en la inducción de la insuficiencia renal aguda son: la vasoconstricción secundaria a una reducción del óxido nítrico, obstrucción intratubular por mioglobina y daño tubular tóxico4-5. En cuanto a la infección y la vacunación como promotores de la rabdomiólisis, entre los primeros se destacan los virusinfluenza A y B, coxsackie, Epstein-Barr, herpes simplex, citomegalovirus, HIV y el parainfluenza6-9.

En cuanto a las vacunaciones, hay tan sólo dos artículos que reportan a la vacuna antigripal como potencial inductor de rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda. Sin embargo, en estos dos casos reportados los pacientes estaban medicados con drogas hipolipemiantes, y por tal motivo en estos...