DETALLE DE AUTORIZACION

Expediente de Autorización de
Prestaciones AMBULATORIAS N°: 5126485
Respuesta a:

*5126485*

BONVILLANI, JOSE LUIS
Prescripción: 04/05/2015

Socio: (80260-0) Bonvillani, Jose Luis - Plan: PMI 2886Cantidad

Código

Descripción

Resolución: 07/05/2015 00:00

Resolución

Coseg.

1

66.10.00

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO

AUTORIZADO

1

66.01.74

COLESTEROL TOTAL

NO REQUIERE AUTORIZACIÓN

166.10.35

COLESTEROL HDL

NO REQUIERE AUTORIZACIÓN

1

66.10.40

COLESTEROL LDL

NO REQUIERE AUTORIZACIÓN

1

66.08.76

TRIGLICERIDOS

NO REQUIERE AUTORIZACIÓN

1

66.04.12

GLUCEMIA

NO REQUIEREAUTORIZACIÓN

1

66.09.04

URICEMIA

NO REQUIERE AUTORIZACIÓN

1

66.09.02

UREMIA

NO REQUIERE AUTORIZACIÓN

1

66.01.92

CREATININA, ORINA O SANGRE

NO REQUIERE AUTORIZACIÓN

1

66.04.75

HEMOGRAMA

166.07.46

PLAQUETAS RECUENTO DE

1

66.02.97

ERITROSEDIMENTACION

1

66.08.65

TSH TIROTROFINA

$ 5.00

NO REQUIERE AUTORIZACIÓN
0

-

NO REQUIERE AUTORIZACIÓN
NO REQUIERE AUTORIZACIÓN
PRACTICA LIBERADA4 x año
calendario

DEPARTAMENTO AUDITORÍA MÉDICA
INFORMACIÓN DE COSEGUROS
Estimado Socio: Los coseguros serán imputados en su Cuenta Corriente cuando se liquide la facturación que nuestrosprestadores envían posterior a la realización de las prácticas. Estarán sujetos a Auditoría y podrían sufrir modificaciones. Es
importante tener en cuenta que puede transcurrir un lapso de tiempo considerableentre la fecha en que realiza la práctica y
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Fecha:

/

Conforme Asociado

/

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