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FORMTEXT <Lugar>, FORMTEXT      
Señores
Banco Exterior, C.A. Banco Universal
Presente.-
Yo FORMTEXT       mayor de edad, domiciliado en FORMTEXT       , titular del documento deidentidad Nº FORMTEXT      , actuando en mi propio nombre, por medio del presente documento, autorizo y solicito al Banco Exterior, C.A. Banco Universal a transferir y abonar en forma permanente enla cuenta más adelante identificada, las cantidades de Dólares de los Estados Unidos de América US$ que se generen por concepto de asignación en la Subasta Especial de Divisas y/o Títulos Valoresdenominados en Moneda Extranjera, a través del Sistema Complementario de Administración de Divisas (SICAD), según las instrucciones de pago que se señalan a continuación:
DATOS DEL BANCO INTERMEDIARIO:Nombre del Banco Intermediario FORMTEXT      
Ciudad y País Banco Intermediario FORMTEXT      
Código Swift Banco Intermediario FORMTEXT      
Código ABA (En caso de USA) FORMTEXT      DATOS DEL BANCO PAGADOR
Nombre del Banco Pagador FORMTEXT      
Ciudad y País Banco Pagador FORMTEXT      
Código Swift Banco Pagador FORMTEXT      
Código ABA (En caso de USA) o
Cuentaen el Banco Intermediario FORMTEXT      
DATOS DEL BENEFICIARIO
Nombre del Beneficiario FORMTEXT      
Cuenta Beneficiario FORMTEXT      
Código IBAN (en caso de Europa ) BeneficiarioFORMTEXT      
Dirección Completa FORMTEXT      
Información Adicional FORMTEXT      
Asimismo autorizo a Banco Exterior, C. A. Banco Universal para disponer, bloquear, debitar y cargar en cualesquieracuentas corriente, cuentas de ahorro, cuentas de depósito o de inversión, que mantiene en EL BANCO, incluidas las cuentas denominadas nómina y aquellas cuentas a través de las cuales se paganpensiones y jubilaciones, sean estas corrientes o de ahorro, las cantidades de dinero que sean necesarias para el pago de los gastos y comisiones causados con ocasión de la operación aquí solicitada, de...