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DATOS PERSONALES
Nombre Completo: Jorge Joel Elguezabal Peña
Sexo: Masculino
Teléfono: 864-616-29-21
E-Mail: Jorge_elguezabal@live.com.mx
Domicilio: Jiménez #411 NorteMelchor Múzquiz, Coahuila.

ESCOLARIDAD
No. Control: 105A0187
Carrera: Ingeniería Ambiental
Periodo: Enero 2014 – Julio 2014
Semestre:8°

DATOS DEL PROGRAMA
Dependencia Oficial: Secretaria de la Juventud
Titular de la Dependencia: Lic. Ginés Mauricio Ortega Ortega
Puesto: Coordinador municipal de lasecretaria de la juventud
Nombre del Programa: Jóvenes con causa
Modalidad
Interna:
Fecha de Inicio: 20 - enero- 2014
Fecha de Terminación: 18-Julio 2014

Externa: x


Actividades-Brigadas de rescate de plazas públicas - Atención a jóvenes
Brigadas de limpieza
Brigadas deportivas

TIPO DE PROGRAMA
Educación para AdultosDesarrollo de Comunidad
x
Actividades Deportivas
x
Actividades Culturales
x
PRONASOL

Otros

Especifique en caso de Otros:


Para ser llenado por elResponsable de Servicio Social.
ACEPTADO
SIX
MOTIVO:

NO

OBSERVACIONES:







_____________________________________
FIRMA DEL ALUMNO






INSTRUCTIVO DE LLENADO

NÚMERODESCRIPCIÓN
1
Anotará el nombre completo del Prestante de Servicio Social.
2
Anotar (masculino o femenino).
3
Anotará el teléfono particular del Prestante de Servicio Social.
4
Anotar correoelectrónico.
5
Anotar el domicilio completo (calle, nomenclatura, C.P. y ciudad)
6
Anotará el número de control del alumno.
7
Anotará el nombre de la carrera en la que se encuentra inscrito elPrestante de Servicio Social.
8
Periodo escolar
9
Anotará el semestre en que se encuentra actualmente inscrito.
10
Anotará el nombre de la Dependencia u Organismo donde se encuentra el alumno...