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Formato Nº 01

EVALUACION DE DAÑOS

Criterios de Prioridad
Para información preliminar = (Pre.)
Para información complementaria = (Comp.)

NOTA: La información sobre costos de los daños se anotara siempre que sea posible y en base a conocimientos técnicos para una estimación adecuada.

I. INFORMACION GENERAL (Pre.)

|Departamento |Provincia |Distrito|Localidad |Dirección |
| | | | | |

II FECHA DE INGRESO DE LOS DATOS
(Pre.)
|Día |Mes |Año |
| | | |

III REFERENCIA DE LA UBICACIÓN DE LA EMERGENCIA
(Pre.)
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| |
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IV TIPO DE FENOMENO QUE OCASIONO V FECHA Y HORA DE INICIO
LA EMERGENCIA O EL DESASTRE (Pre.)
|Día |Mes |Año |
| | | |
|Hora | | |


(Pre.)
| |



VI DESCRIPCION DE LA EMERGENCIA O DEL DESASTRE
(Pre.)
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VII POBLACION DE LA LOCALIDAD AFECTADA (Pre.)

VIII FUENTE DE LAINFORMACION

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IX DAÑOS A LA VIDA Y LA SALUD
(Pre.)
|DAMNIFICADAS |AFECTADAS|DAÑOS A LA SALUD |
|Familias |Personas |Familias |Personas |Fallecidos |Heridos |Desaparecidos. |
|  |  |  |  |  |  |  |

X RESULTADOS DEL EMPADRONAMIENTO DE DAMNIFICADOS(Comp.)
|ADULTOS |ADULTOS MAYORES |MENORES |INFANTES |DISCAPACITADOS |
|(16 a 60 años) |(Mayor a 60 años) |(5 a 15 años) |(Menores a 5 años) | |
|Hombres|
|Tipo |Colapsada |Inhabitable |Afectada |Costo S/. |
| | | | |(Aproximado) |
|Material Noble | | |...