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FECHA: ………/………………../………….

FORMATO DE INSCRIPCION

Curso:..........................................................................................................................................................
Apellidos:............................................................Nombres: ……………………….. …...................................
Cédula de Identidad…………………….……......Profesión: ………………………………………………………..
Dirección de Correos:………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ciudad/Código Postal: ……………………………………… Estado:………………..…………………………….....
Empresa/Organización: ...........................................................................................................................................................Dirección: ………………………………………………………………………………..………………………….…………………..…..
………………………………………………………………… ……...Fax: ………………………..……………………...
Teléfono Oficina:................................................................ Teléfono Habitación:...............................................................
Celular:……………………………….....E-mail ……………………………………..……………….......................


FORMA DEPAGO:
… Depósito bancario en efectivo. Cuenta Corriente del Banco Mercantil Nro.01050027391027000061
A nombre de “UCV, FACULTAD DE INGENIERIA”,
Depósito No. ……………………………… Fecha:………………………… Monto: …………………………
Depósito No. ……………………………… Fecha:………………………… Monto: …………………………y
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FORMA DE PAGO:
… Depósito bancario en efectivo. Cuenta Corriente del Banco Mercantil Nro.01050027391027000061
A nombre de “UCV, FACULTAD DE INGENIERIA”,
Depósito No. ……………………………… Fecha:………………………… Monto: …………………………Depósito No. ……………………………… Fecha:………………………… Monto: …………………………y
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Cédula deIdentidad …………………….……......Profesión: ………………………………………………………..
Dirección de Correos:………………………………………………………………………………………………………….
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