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CENTRO DE EVALUACION Y CONTROL DE CONFIANZA


REFERENCIA DOMICILIARIA

Nombre:




Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)

CURP:



















RFC
AÑOMES
DIA
SEXO
ENTIDAD FEDERATIVA
CLAVES VERIFICADORAS





M
H



Edad:


Escolaridad:


Estado Civil:


Área de Adscripción:

Puesto Actual:

Puesto al que aspira:Teléfono de Oficina:

Teléfono de Casa

Celular:

Email:

facebook

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Motivo de la evaluación:
a) Nuevo Ingreso


c) Periódica


Fecha de su última evaluaciónb) Promoción


d) Otro (especifique):




DOMICILIO PARTICULAR

INSTRUCCIONES: Proporcione las referencias de su domicilio de acuerdo a su situación actual:

(a) Si es SOLTERO DEPENDIENTEeconómicamente: donde ha vivido siempre

(c) Si es CASADO: donde vive con su esposa e hijos.



(b) Si es SOLTERO INDEPENDIENTE económicamente: donde vive actualmente

(d) Si está COMISIONADO:donde vive su esposa e hijos.

Calle:

No. Ext.:

No. Int.:


Colonia:

Delegación o Municipio:


Ciudad:

Entidad Federativa:


C.P.:

Teléfono de casa:

Antigüedad en eldomicilio


Personas con las que vive:

Número:

Parentesco:


Tipo de Vivienda:

Casa


Depto.


Cuarto


Otro (especifique)


Características de la fachada del domicilio:
No. depisos:

Color de las paredes:


Puertas:
No.:

Color:

Ventanas:

No.:

Color:


La vivienda que habita es:
Propia:

Rentada

Prestada

Padres

Otro


Entre qué calles seubica el domicilio:


Lugares de referencia cercano al domicilio:



Rutas de acceso: Avenidas principales:


Rutas de transporte público, (lugar de salida):

Ruta No.:


Líneas delSistema Colectivo Metro si existen algunas cercanas:

tiempo y distancia de la
parada del autobús o metrobus al domicilio:

Horarios de corridas:

En Caso de vivir en el INTERIOR DE LA...