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ANEXO A LA HISTORIA CLINICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO, ESPECIAL PARA OPERACIÓN Y OTRO
PROCEDIMIENTO ODONTOLOGICO \
YO, _________________________________________________________ identificado (a)como
aparece al pie de mi firma, en pleno uso de mis facultades mentales, libre y consciente declaro que:
1. Actuó en nombre y representación de __________________________________________________________________________________________________________
2. El Doctor CAMILO DURÁN CORREA, identificado con la cedula de ciudadanía No. 80408013 de Usaquén y código prestador 11.001.04500 de lasecretaria Distrital de salud, me explicó a conciencia y profundidad y resolvió todas las dudas e inquietudes que manifiesté en relación con los siguientes procedimientos clínicos, sus riesgos –beneficios y todos los asuntos relacionados con los mismos y que me va a realizar (o le va a realizar a mi apoderado ----------------------------------------------------------------------------------,identificado con _______ No.__________________________) como parte o totalidad del tratamiento odontológico.

2.1_________________________________________________________________2.2.__________________________________________________________________



2.3_________________________________________________________________2.4._________________________________________________________________



(En caso de ser insuficiente el presente espacio, se anexara una hoja al presente consentimiento que deberá ser firmado por el paciente a su apoderado, el testigo y el odontólogo)
3.AUTORIZO AL DOCTOR CAMILO DURAN CORREA, SUS ASOCIADOS Y ASISTENTE A PROVEER LOS SERVICIOS ADICIONALES QUE ELLOS CONSIDEREN RAZONABLES Y NECESARIOS.


4. IGUALMENTE CERTIFICO QUE EL DOCTOR Camilo DuránCorrea explicó amplia y suficientemente los siguientes puntos que hacen referencia al (los) mencionado (a) procedimiento (s):
4.1 justificación y objetivo del (los) procedimientos.
4.2 El (los)...