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Páginas: 2 (267 palabras) Publicado: 10 de diciembre de 2014
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EXÁMEN MÉDICO
FECHA_____DE________________DEL_________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre___________________________________________________ Sexo M_____F_____
Edad ______ ProgramaEducativo____________________________ Grupo_____________
Número de control_____________________________________________________________Domicilio_____________________________________________________________________
Tipo sanguíneo________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Diabetes:____________________________________________________________________
Hipertensión: _________________________________________________________________
Cáncer: _____________________________________________________________________
Otros:_______________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Estado Civil: _______________________________.
Escolaridad: _________________
Tabaco: No___ Si___ años:____actual No___ Si___ Exposición al humo: No___ Si___
Alcohol: No___ Si___ años: ____actual No___ Si___
Drogas: No___ Si___ años: ____actual No___ Si___
Deporte:
No___ Si___
Esquema de inmunizaciones:___________________.
Alimentación: B___ R___ M___
Vida Sexual Activa: No___ Si___ No. de parejas: ___ Métodos anticonceptivos: ___________
Enfermedad de trasmisión sexual: No___ Si ___Cuál________________________________________________________________________

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca ______ años Ritmo_____/______ IVSA_______ años
G______P______A_______C______
FUR________FUP_________ Menopausia a los______ años Último Papanicolaou_______
Métodos de Planificación Familiar:
No___ Si___
Cuál________________________________________________________________________Enfermedades de Transmisión Sexual: No___ Si___
Cuál________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Quirúrgicos:
No____ Si____...
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