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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE YUCATAN
HOJA ESTADISTICA
AñO ESCOLAR 2012 - 2013
NUMERO DE MATRICULA:06007768 C.U.R.P.:JACF870824HOCCDD00 Facultad de OdontologíaCirujano Dentista PERIODO: agosto 2012 - diciembre 2012

1.- NOMBRE DEL ALUMNO: JACOME Apellido paterno 2.- DOMICILIO: 31 Calle LOS PINOS Colonia, fracc. 3.-TELEFONO: 999Lada 9434811 No. Teléfono 24 Día

CADEZA Apellido Materno 391 Num MÉRIDA Municipio 4.-TEL CONTACTO PERMANENTE: 999 Lada 8 Mes 1987 Año

FEDERICO Nombres 42A x44 Cruzamientos 97138 C.P. 9434811 No. Teléfono 5.9991494084 CELULAR

6.- FECHA DE NACIMIENTO: 7.- ESTADO CIVIL: 8.- TIENE HIJOS: SOLTERO NO

9.- CORREOELECTRONICO:

fjacome_@hotmail.com FEDERICO JACOME ZARAGOZA PADRE Jubilado TELEFONO: 999 Lada 9434811 No. Teléfono

10.- NOMBRE DE QUIEN DEPENDE ECONOMICAMENTE:

11.-PARENTESCO DE LA PERSONA DE LA QUE DEPENDES ECONOMICAMENTE: 12.- TRABAJO DE LA PERSONA DE LA QUE DEPENDES ECONOMICAMENTE: TELMEX NOMBRE DE LA EMPRESA 13.IMSS SERVICIOMEDICO CON EL QUE CUENTAS .

Ext.

84-08-87-0345-3 No. AFILIACION

14.- BECA CON LA QUE CUENTA:

Los datos aquí expuestos serán utilizados por lainstitución y en caso de falsedad la responsabilidad será única y exclusivamente de quien los suscribe.

Fecha:

7 Día

8 Mes

2012 Año RESERVADO PARA LA FACULTAD __ Firma del alumno

Fecha:

_

FIRMA Y SELLO DEPARTAMENTO DE CONTROL ESCOLAR - SECRETARIA GENERAL Nota: Esta hoja estadística será comprobante de inscripcióndesde el momento que sea autorizada por el Secretario Administrativo. De igual manera avala que la encuesta perfiles de estudiantes ha sido contestada. Hoja D3