dhamary

UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN
FONDO SOLIDARIO DE CRÉDITO UNIVERSITARIO

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con Apellido

Paterno - Materno - Nombres

DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS AÑO 2012
CUOTA 2013
RUT DEUDORCOMPLETE ESTE FORMULARIO
INSTRUCCIONES AL REVERSO

DATOS DEUDOR
ESTADO CIVIL

1 = SOLTERO

2 = SOLTERO CON HIJOS RECONOCIDOS

DIRECCIÓN ESTABLE

3 = CASADO

4 = CASADO CON CONYUGE DEUDORCIUDAD

TITULO PROFESIONAL U DE C

COMUNA

AFP A LA QUE ES AFILIADO

INSTITUCIÓN DONDE TRABAJA

NO : ..............

CIUDAD

SI : ..............

6 = VIUDO

FECHA DE NACIMIENTOCORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN

DEUDOR CON CREDITO EN OTRA UNIVERSIDAD

5 = DIVORCIADO

FONO

FONO

UNIVERSIDAD DE:

DATOS CÓNYUGE
APELLIDO PATERNO

RUT:

MA TE R N O

N O MB R ES

DEUDOR DE CREDITO UNIVERSITARIO

NO.............

SI..........

NOMBRE UNIVERSIDAD

“Los Ingresos que Ud. Registra deben ser respaldados según lo indicado al reverso de esta declaración.En caso contrario
NO SE INGRESARAN y serán DEVUELTOS al domicilio particular”
INGRESOS AÑO 2012

DEUDOR

MONTO EN PESOS ($)

CONYUGE

ENERO
FEBRERO

FEBRERO

MARZO

MARZO

ABRILABRIL

MAYO

MAYO

JUNIO

JUNIO

JULIO

JULIO

AGOSTO

MONTO EN PESOS ($)

ENERO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBREDICIEMBRE

TOTAL INGRESOS

TOTAL INGRESOS

ANUALES DEL DEUDOR

ANUALES DEL CÓNYUGE

Declaro bajo juramento que todos los datos aquí proporcionados son fidedignos. Asimismo, autorizo alFondo Solidario de Crédito Universitario verificar mis remuneraciones o rentas sobre las
cuales efectuó mis cotizaciones previsionales, pudiendo solicitar a la Administración de Fondos de Pensionesinformes y/o antecedentes sobre las mismas

FIRMA DEL DEUDOR

FIRMA DEL NOTARIO

FECHA

INSTRUCCIONES
FECHA MAXIMA

DE DEVOLUCIÓN DE ANTECEDENTES: 31-MAYO-2013

GENERALES
1) La declaración...