Diabetes en hospitalizados

MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO HOSPITALIZADO Y DE LAS CRISIS
HIPERGLUCEMICAS
Paisan Andrea
El paciente diabético presenta un mayor riesgo de padecer
trastornos que lo predisponen a la internación, incluyendo enfermedad
coronaria, enfermedad vascular cerebral y periférica,
insuficiencia renal, infecciones y amputación de extremidades
inferiores. El manejo de la diabetes dentro del hospitalgeneralmente
es considerado de menor importancia que el tratamiento
de la enfermedad que condujo a la internación. Recientes estudios
han sugerido que la hiperglucemia en el hospital no es necesariamente
una condición benigna, relacionándola con una mayor
morbimortalidad y que el tratamiento intensivo con insulina se
asocia a un mejor pronóstico en determinadas situaciones.
Además de lahistoria de diabetes, los pacientes internados pueden
presentar diabetes no reconocida (glucemia en ayunas
mayor a 126 mg/dl o glucemia al azar mayor de 200 mg/dl que
se presenta durante la internación y es confirmada como diabetes
luego del alta por los criterios diagnósticos habituales) o hiperglucemia
asociada a la internación (aquella que ocurre durante la
hospitalización y revierte luegodel alta).
Es necesario tener en cuenta el tratamiento que el paciente diabético
recibía en forma ambulatoria. De las tres principales
categorías de agentes orales que se utilizan, secretagogos (sulfonilureas
y meglitinidas), biguanidas y tiazolidinedionas, todos
presentan limitaciones significativas y contraindicaciones para su
uso en el paciente hospitalizado, teniendo en cuenta el mayorriesgo de deterioro de la función renal y hepática, estados de sobrecarga
de volumen y suspensión de la alimentación vía oral que
se presentan con frecuencia, sumado a la escasa flexibilidad y posibilidad
de titular las dosis en un paciente cuyos requerimientos
cambian rápidamente y a la lentitud en el comienzo de acción de
algunas drogas. Por estas razones, la insulina presentas múltiplesventajas como tratamiento del paciente diabético en el hospital.
Pautas para el manejo de la insulinoterapia
Como ocurre en el paciente ambulatorio, en el paciente hospitalizado
es necesario conocer las características de la secreción
normal de insulina para asegurar una insulinoterapia efectiva, que
debe ajustarse a las circunstancias clínicas específicas de cada paciente
en particular.
Encondiciones fisiológicas, la secreción pancreática de insulina
esta dividida aproximadamente en partes iguales en un componente
basal y otro prandial. El componente basal puede definirse
como el monto de insulina necesario para evitar la excesiva conversión
de la energía almacenada en combustibles (por ejemplo
gluconeogenesis y cetogenesis) para así evitar la hiperglucemia en
ayunas. Elcomponente prandial es el monto de insulina necesario
en relación a las comidas, para promover la conversión de los
nutrientes en formas de almacenamiento de energía y evitar las
hiperglucemias post prandiales.
Como primer paso para establecer una adecuada terapia es necesario
determinar si el paciente conserva la capacidad de producir
insulina endógena. Los pacientes con diabetes tipo 2 algunasveces pueden cubrir las necesidades fisiológicas de insulina a
través de la propia producción endógena de insulina. Si alguna vez
requirieron insulina exógena, los requerimientos pueden disminuir
o desaparecer completamente durante la internacion. Los pacientes
con diabetes tipo 1, en contraste, tienen por definición un
requerimiento absoluto de insulina exógena y, en ausencia de un
estrés ode un gran cambio en los hábitos de vida, los requerimientos
se mantienen estables a lo largo del tiempo. Existen ciertas características
clínicas que pueden ser útiles para determinar el nivel
de insulinodeficiencia:
Antecedente de pancreatectomia o disfunción pancreática.
Antecedente de amplias fluctuaciones en la glucemia.
Antecedente de cetoacidosis diabética.
Antecedente de uso de...