Diabetes gestacional


UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS
CARRERA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL



Fecha: 27-05-2015 Hora: 16:30 p.m.

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ALMA DELIA HERNANDEZ HERNANDEZ
Afiliacion: 4303812056 2f1983OR
Edad: 31 años Sexo: Femenino
Dirección: Calle Pirineo

Teléfono en caso de urgencia: 811521561
Lugar de nacimiento Monterrey Nuevo Leon
Fecha de nacimiento: 29abril de 1983


Estado civil: Casada
Religión: Católica
Raza: Blanca
Ocupación actual: Ama de casa
Ocupación previa: Ama de casa
Interrogatorio: Directo

Nombre de quien elaboró la historia: Ana Silvia Guzmán Pérez

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
La paciente toma 1 baño diario. Su aseo bucodental tiene una frecuencia de 3 veces diarias. Se lava las manos antes de comer y después delir al bano.
Condiciones de vivienda: Habita en casa propia que cuenta con los servicios de agua y luz, con piso, paredes y techo de concreto. Se compone de 2 cuartos, 1 bano, sala, comedor y cochera.
Antecedentes Ginecobstetricia: menarca a los 14 años, ritmo 28 x 3, eumenorreica, vida sexual activa a partir de los 20 años, una pareja sexual, gesta 3, para 0, abortos 1 (el 23/06/2013 por embarazoectópico) , cesárea 1 (3280 kg ). Hijos Vivos: 1 Fecha de último Papanicolaou hace 15 meses, negativo para malignidad Fecha de última mastografía; hace 15 meses negativo para malignidad. Control de planificación familiar: Ninguno.
EMBARAZO ACTUAL
Fecha de ultima menstruación 22/08/2014
Fecha probable de parto 29/05/15
Atención prenatal Si
Numero de consultas 8



Alcoholismo: NegadoTabaquismo: Negado.
Escolaridad: bachillerato completo
Mascotas: Ninguna
Toxicomanías: Negado
Horas de sueño: 6
Uresis: 2 veces por día
Evacuaciones: 1 vez por día. .
Dieta: Hipercalorica, poco consumo de vegetales y frutas
Peso: 90.5.
Ejercicio: Negado
Situación socioeconómica: Media
Inmunizaciones: Cartilla completa
Grupo y Rh: desconoce


ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Abuelos paternos:Abuelo; Desconoce. No recuerda las causas.
Abuela; Desconoce. No recuerda las causas.
Abuelos maternos:
Abuelo; desconoce. No recuerda las causas.
Abuela; desconoce. No recuerda las causas.
Padre Vivo, Dislipidemia, HTA
Madre: viva. HTA
Tíos: Desconoce patologia
Hermanos: 1 hermana aparentemente sana
Hijos: 1 aparentemente sano
Otros: Desconoce.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSCongénitos: Ninguno
Infancia: Ninguno
Quirúrgicos: Una cesárea en marzo 2012.
Salpingostomia laparoscópica 26/06/2013
Traumáticos: Ninguno
Alérgicos:
Medicas: Ninguna
Atopías: Ninguna
Cardiovasculares: Negado
Neurológicos: Ninguno

Pulmonar: Ninguno
Cáncer: Ninguno
Endocrino: Negado .
Gastrointestinales: Ninguno
Hospitalizaciones: Las realizadas en antecedentes Ginecobstétricos.
Psiquiátricos:Ninguno
Transfusiones: Ninguna
Infecciones: ninguna
Vida sexual: Activa
Venéreas: Ninguna

Medicamentos: Metformina 500 mg 2 veces por dia

MOTIVO DE CONSULTA.
Problemas: Cesarea

S: PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenino de 31 anos de edad con 39.5 SDG acude a consulta prenatal ya con diagnostico de diabetes gestacional diagnosticada el dia 6 de marzo del 2015 en la semana 28 de gestacion porcurva de tolerancia con una glucosa en ayuno de 82 y posterior a 2 hrs de 143 catalogada como embarazo de alto riesgo donde se recomendo iniciar tratamiento con metformina ½ tab cada 8 hrs hasta terminar el embarazo.
Se envía al servicio de tocología para programación de cesarea.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
General

1. Nutrición
Dieta hipercalorica, alta en azucares baja en vegetalesy frutas. .
2. Piel y Tegumentos
No presenta erupciones, masas y prurito..
3. Cabeza
No hay datos de lesiones encefálicas, negativo a mareo y vértigo.
4. Ojos
. No se registran manchas o partículas, se descartan glaucoma o catarata. Negativo a fosfenos o fotofobia.
5. Oídos
Se descarta hipoacusia, tinnitus o vértigo. Negativo a dolor. No se encuentran infecciones o secreciones.
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