Diagnóstico de VIH

Diagnóstico de la infección por el HIV y monitorización de la respuesta terapéutica.

Las pruebas de detección directa e indirecta del HIV sirven, fundamentalmente, para diagnosticar si una persona se halla infectada por el virus (métodos serológicos) y, en caso afirmativo, cuál es la actividad replicativa del mismo (cuantificación de las copias de RNA-HIV-1/mL de plasma o carga viral), que seemplea además como marcador pronóstico y de eficacia del tratamiento antirretrovírico (secuenciación o genotipado HIV-1).
La detección en el suero de las personas infectadas de anticuerpos específicos (Ac anti-HIV) por enzimoinmunoanálisis (EIA) es el método empleado con más frecuencia para el diagnóstico de la infección por el HIV.
Para el diagnóstico de la infección por los HIV debenutilizarse reactivos que detecten anticuerpos frente al HIV-1 y HIV-2 y posean una buena sensibilidad a los grupos M y O del HIV-1. En la actualidad, los análisis de 3.a o de 4.a generación (detección de anticuerpos y antígeno p24) son los que poseen una mayor sensibilidad. Los resultados positivos deben confirmarse mediante la técnica de Western blot (WB), que permite una evaluación puntual de lasespecificidades de reactividad de anticuerpos frente a las distintas proteínas del virus.
En determinadas situaciones (recién nacidos de madres infectadas y primo infección, entre otras) la detección de ácidos nucleicos ha demostrado ser de gran ayuda al diagnóstico serológico o incluso poseer una eficacia superior. Así, la detección del DNA-pro vírico en linfocitos de sangre periférica y/o el RNA enplasma son técnicas homologadas para el diagnóstico de la infección congénita, ya que aportan un resultado concluyente a los 3 meses de vida del lactante, sin tener que esperar los 18 meses que suele tardar la negativización de los anticuerpos transferidos pasivamente de la madre al feto. La carga viral se ha utilizado como factor pronóstico y, por tanto, para evaluar el inicio del tratamiento ypara monitorizar la eficacia terapéutica del tratamiento antirretrovírico. Adicionalmente, ha demostrado ser útil en el cribado de los períodos ventana durante la primo infección, fase de la infección durante la cual la determinación de anticuerpos todavía es negativa. La sensibilidad y la especificidad de la carga viral del RNA del HIV-1 en plasma son del 100% y del 97%, respectivamente. Sinembargo, hay que destacar que la determinación de la carga viral no es una técnica homologada para realizar el diagnóstico de la infección. Por ejemplo, no detecta ni el HIV-2 ni el grupo O del HIV-1 y se han descrito hasta un 4% de falsos positivos en población sin factores de riesgo.
Finalmente, con respecto de la detección de resistencias del HIV-1 a los fármacos antirretrovirales, existen dos tiposde aproximación: los análisis genotípicos y los fenotípicos. Los primeros se basan en la amplificación genética de aquellas regiones del genoma del HIV-1 implicadas en el desarrollo de resistencias (regiones de la transcriptasa inversa, proteasa, integrasa y envoltura), para el posterior análisis de su secuencia de nucleótidos y detección de las mutaciones asociadas con la aparición deresistencias. Los métodos fenotípicos definen si una cepa de HIV-1 es sensible o resistente a un determinado fármaco antirretrovírico en función de su capacidad de replicación ante concentraciones crecientes del fármaco in vitro. En la actualidad sólo es posible incorporar a la práctica clínica los métodos genotípicos y a lo sumo estimar el fenotipo a partir de los datos del genotipo (fenotipo virtual).Aproximación clínica al paciente infectado por el HIV o con sida.
Cuando un paciente acude por primera vez a la consulta, el médico debe plantearse las siguientes preguntas:
a) ¿Está el paciente infectado por el HIV?
b) Si lo está, ¿en qué estadio clínico se encuentra?, ¿qué riesgo tiene de progresar su infección?
c) ¿Qué medidas preventivas y terapéuticas se deben instaurar?
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