Diagnóstico y Tratamiento De Amenorrea Secundaria

AMENORREA
Clásicamente se ha clasificado la amenorrea como primaria o secundaria de acuerdo a su presentación clínica. Desde el punto de vista práctico es más sencillo incluir estos dos términos bajo un mismo marco de referencia que sirva para su estudio y manejo. Son múltiples las escuelas que manejan en forma diferente la amenorrea; siempre nos ha parecido un enfoque sencillo y fácilmenteaplicable en nuestro medio el presentado por Leon Speroff de Portland, Oregon, razón por la cual gran parte de este capítulo está basado en sus conceptos.
 DEFINICION
Toda paciente que cumpla una de las siguientes características debe ser incluida en el capítulo:
1. Ausencia de menstruación a los 14 años sin desarrollo de las características sexuales secundarias.
2. Ausencia de menstruacióna los 16 años a pesar de la presencia de crecimiento y desarrollo normal de características sexuales secundarias.
3. En toda mujer que ha venido menstruando, la ausencia de reglas por un lapso equivalente a tres de los intervalos previos de sus ciclos o seis meses sin menstruación, se considera en amenorrea.
La demostración clínica de una función menstrual adecuada es de la aparición desangre en el exterior. Para que esto suceda se requiere la presencia de un tracto de salida íntegro que conecte los genitales internos con el exterior; esto implica la presencia y desarrollo del endometrio en la cavidad uterina. Este tejido debe ser estimulado y regulado por una secuencia y concentración adecuadas de las hormonas esteroideas estrógenos y progesterona, producidas en el ovario. Para eldesarrollo del aparato folicular es indispensable la presencia de las gonadotropinas FSH y LH originadas en la hipófisis anterior y reguladas por la GnRH secretada en forma pulsátil en el hipotálamo basal. Todo este sistema es regulado por un complejo que integra información biofísica y bioquímica comprometida en las señales hormonales, factores autocrinos y paracrinos y función de la célula blancoen el útero, el ovario, la hipófisis, el hipotálamo y otros centros del sistema nervioso central.
De esta manera y con el fin de estudiar la amenorrea se puede dividir el organismo en cuatro compartimientos, los cuales pueden explicar las posibles causas de la siguiente manera:
• Compartimiento I: el tracto de salida u órgano blanco uterino.
• Compartimiento II: el ovario
•Compartimiento III: la hipófisis anterior
• Compartimiento IV: el hipotálamo y el sistema nervioso central.
 EVALUACION DE LA AMENORREA
Como en todo acto médico se debe partir de una historia clínica cuidadosa y examen físico completo; deben buscarse evidencias de disfunción psicológica o estrés emocional, historia familiar de anomalías genéticas aparentes, signos de algún problema físico conénfasis en el estado nutricional, crecimiento y desarrollo, características del tracto reproductivo normal y la posibilidad de enfermedades del sistema nervioso central. El estudio de la amenorrea debe seguir los pasos que se enumeran a continuación.
PASO I
El paso inicial en el estudio de la paciente con amenorrea es descartar el embarazo. Una vez excluida esta posibilidad se inicia el estudio conmedición de TSH, prolactina y una prueba progestacional. Aunque son pocas las pacientes que tienen hipotiroidismo su diagnóstico es tan sencillo y el tratamiento tan fácil, con respuesta rápida y regreso de los ciclos ovulatorios que se justifica su estudio. Al aumentarse la TSH hay disminución de la dopamina en la hipófisis, lo cual hace que se aumente la prolactina. En estos casos es exóticoencontrar niveles de prolactina superiores a 100 ng/ml.
El propósito de la prueba progestacional es evaluar el nivel de estrógenos endógenos y la competencia del tracto de salida. Se administra un agente progestacional que no contenga ningún tipo de actividad estrogénica; se recomienda el acetato de medroxiprogesterona vía oral 10 mg diarios durante cinco días. Se espera que haya sangrado entre 2...