Diagnostico de archivo



TÉCNICAS DE CATALOGACIÓN, ARCHIVO Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
ACTIVIDAD INTEGRADORA

Diagnostico de archivo: Historia Clínica
Consultorios Plaza.










Consultorios Plaza queda ubicado en frente a Plaza de los Niños, Ciudad de la Punta, San Luis.
Es un edificio de un piso, que cuenta con varios consultorios donde atienden diferentes especialistas, como por ejemplo,Psicólogos, Clínicos, Nutricionista, Neurólogo, etc.
Las historias clínicas están alojadas en una oficina en la cual presentan dos tipos de soportes:
Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta.
Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos

La historia clínica es un documentomédico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente,incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación.
La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimientoinformado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.

Legislación o Disposición
El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo suproceso, (en una historia clínica), así como a recibir un informe de alta al finalizar su estancia hospitalaria y al informe de consulta externa.
La historia clínica se identifica con un número único por cada paciente y es almacenada de forma centralizada en un único lugar del Consultorio Plaza
El acceso a la historia clínica sin autorización, en perjuicio de un tercero, está tipificado como delitograve y está castigado con penas de prisión. Igualmente el profesional que revele o divulgue datos de la historia clínica será castigado con las mismas penas.
La Historia clínica debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual constituiría un delito de falsedad documental que está penado por elmismo Cuerpo Legal.
¿Quién puede acceder a la historia clínica?

1. El Paciente
2. Un tercero debidamente autorizado por el paciente mediante una carta poder y fotocopia
legible del DNI de ambos.
3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

Características del Fondo Documental. Recuerde agregar las características del archivo
(Público – privado – histórico –administrativo – etc.)

Se trata de un documento público /semipublico: estando el derecho al acceso limitado. Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.
Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: ley 1995.
Elemento de prueba en los casos de responsabilidad medica profesional.
Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actosclínicos y conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes medico legales sobre responsabilidad medica profesional.

CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
La conservación de la historia clínica es responsabilidad del departamento de Documentación Médica quién se responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el contenido y forma de...