Diagnostico de ecv

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.-DATOS INFORMATIVOS:

Nombre del Paciente: María Clemencia Sánchez N° de Historia Clínica: 723820

Edad: 77 añosProcedencia: Cayambe

Cama: 11 Sexo: Femenino

Residencia: CayambeEstado Civil: Separada

Ocupación: Quehaceres Domésticos Instrucción: Ninguna

Servicio: CardiologíaDiagnóstico Clínico: Insuficiencia Cardiaca Clase Funcional Grado III; Derrame Pericardio

Fecha de ingreso: 13/09/2010

Fecha actual: 22/09/2010

Nombre responsable: Alisson Gissela Bermeo S. Est/ENE

2.-VALORACIÓN
Paciente María Sánchez, sexo femenino, de 77 años de edad, mestiza, separada, tuvo 7 hijos, pero 5 de ellos murieron enla niñez por causas que desconoce, nacida en Cayambe, no estudió, es analfabeta, ocupación QQDD, de religión católica, de lateralidad diestra, acualmente, vive en un cuarto sola, en casa de uno de sus hermanos en Cayambe, la cual tiene una infraestructura deplorable, es de cemento, no cuenta con todos los servicios básicos, su situación económica es baja.
Paciente refiere que desde hace 3 mesespresenta cansancio, vómito, disfagia, disnea, tos con espectoraciones y dolor abdominal opresivo, que se calma con el reposo. Además presenta oliguria y estreñimiento. No tiene apetito.
Avisa a familiares los cuales deciden llevarle a una Clínica cerca de su domicilio, allí aconsejan que se la trasladarle a esta casa de salud.
Familiares de la paciente refieren que la Sra. presenta insuficienciacardiaca hace 4 años.
Al momento paciente hospitalizada, se encuentra ambulatoria, ansiosa, quejumbrosa, inquieta, descuidada de su cuidado personal, desanimada, consciente, orientada, afebril, con cefalea, presenta odinofagia, náuseas que llegan al vómito, mucosas orales deshidratadas, abdomen suave depresible a la palpación, con dish, se encuentra afebril, diuresis escasa.
Presenta estosSignos Vitales:
* Presión Arterial (P/A) : 110/80
* Pulso (P) : 72 x’ por minuto
* Frecuencia Respiratoria : 18 x’ por minuto
* Temperatura (Tº) : 36, 2 ºC

PRESCRIPCIONES MÉDICAS
1. Dieta hiposódica sin grasas.
2. Control de SV c/8h + CI estricta.
3. Posición semiflower.
4. O2 + CNa si saturación +O2 < 90%
5. Furosemida 10 mg IV c/8h
6. Digoxina 0.25 mg VO QD
7. Omeprazol 40 mg IV c/12h
8. Worfarina 5mg VO QD
9. Ciprofloxacina 500 mg VO c/12h
10. Metoclopramida 10 mg IV PRN
11. Agarol 30cc VO HS
12. Enalapril 10mg c/12h
13. I.C Gastroenterología
14. Gárgaras con Bicarbonato + Nistatina 2 tsp
15. BH, QS, Elect, tiempos C.

III.- OBJETIVOSObjetivo General
* Brindar una atención integral, de alta calidad al paciente, para que mejorar su calidad de vida y evitar posibles complicaciones en su enfermedad.
Objetivos Específicos
* Administrar la medicación de una manera correcta al paciente.
* Educar al paciente y familia sobre su estado de salud.
* Dar prioridad a los problemas reales que están afectando al estado de...