Diagnostico, Prionostico Y Plan De Tratamiento

2. INTRODUCCION La historia clínica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias médicas. Valida el viejo aforismo hipocrático "no trato a quien no conozco”.
3. DEFINICION Es un DOCUMENTO CIENTIFICO en el cual a través de una investigación metódica se recopilan todos los datos que el operador necesite para la comprobación de una hipótesis inicialmente planteada. Es un DOCUMENTO LEGAL, para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico, plan de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto.
4. CARACTERISTICAS Es el eje de la fase cognoscitiva de la relaciónestomatólogo – paciente. Tiene un análisis o síntesis conocido como diagnóstico y tratamiento. La historia clínica debe ser única, integrada, acumulativa y cronológica. Debe existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.)
5. CARACTERISTICAS Debe incorporar los protocolos de los exámenescomplementarios oportunamente solicitados. Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos. Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación y revisión crítica por parte de los profesionales encargados a tal fin. Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona.
6. SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA Papel escrito.Fotografías. Videos. Estudios radiológicos. Modelos de estudio. Soporte informático.
7. OBJETIVOS Obtener la información del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc. que sean de interés para facilitar el tratamiento de su enfermedad.
8. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA La principal función es la asistencial.Docencia. Investigación clínica y epidemiología. Mejora continua de calidad asistencial. Evaluación, planificación de la gestión sanitaria y administración. Utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.
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15. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA Anamnesis. Exploración Física o Clínica. Exámenes Complementarios.Diagnóstico. Pronóstico Plan de Tratamiento. Evolución. Consentimiento Informado. Datos del operador tratante.
16. ANAMNESIS Datos de Filiación. Antecedentes Familiares. Historia Antropogenética. Educación para la salud. Antecedentes personales. Del estado de salud general. Del estado de salud estomatológico. Enfermedad actual. Motivo de consulta.
17. DATOS DE FILIACION Nombres y apellidos EdadSexo y raza Estado civil Lugar y fecha de nacimiento Lugar de procedencia/ Cambios de residencias Religión Profesión Niñez Educación Trabajo Enfermedades y accidentes Vida sexual Historia familiar (médico-estomatológica) Hábitos e intereses Actitud para con la familia Actitud ante la enfermedad
18. ANTECEDENTES FAMILIARES Aspectos del estado de salud general y bucal de los padres y abuelos, conmanifestaciones en hermanos. Raciales: Estatura. Tipología. Morfología facial, maxilar, dentaria. Genéticos: Hemofilia, diabetes, sífilis, oligodoncia, dientes supernumerarios, etc. Sindrome de Turner (cariotipo XO)
19. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: De la gestación. Parto. Lactancia. Encuesta psicoambiental (en odontopediatría). Del sistema inmunológico. Del sistema respiratorio. Del sistemacardiovascular. Del sistema hematológico. Del sistema neurológico. Hábitos. De la salud bucal.
20. ANTECEDENTES PERSONALES Historia medicamentosa Registro de la medicación que está tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el último año. Alergias a medicamentos y alimentos Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida. Riesgo Quirúrgico I,...