diagnostico y tratamiento de derramepleural paraneumonico

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Derrame pleural paraneumónico y empiema
Richard W. Lighta y José Manuel Porcelb
a

Director Pulmonary Diseases. Saint Thomas Hospital. Vanderbilt University. Nashville (Tennessee). Estados Unidos.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.

b

Derrame pleural; Empiema; Hidrotórax; Absceso pulmonar; Toracocentesis; Tubo detoracostomía; Fibrinolíticas; Toracoscopia

La neumonía adquirida en la comunidad continúa siendo
un problema médico significativo. En un período reciente de
15 meses, ingresaron en un hospital de Barcelona 395 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad1. Sólo se
pudo determinar la etiología en 182 de ellos (46%). Los cinco patógenos más frecuentes fueron Streptococcus pneumoniae (65pacientes, 29%), Haemophilus influenzae
(25 pacientes, 11%), virus de la influenza A y B (23 pacientes, 10%), Legionella sp. (17 pacientes, 8%) y Chlamydia
pneumoniae (15 pacientes, 7%). En otro estudio, Ruiz-González et al2 encuentran que S. pneumoniae es la causa de la
cuarta parte de un total de 109 casos de neumonía adquirida en la comunidad y de la tercera parte de los casos cuya
etiologíano revelan los métodos microbiológicos convencionales2.
La incidencia de derrame pleural paraneumónico (DPP) en
pacientes hospitalizados con neumonía es de alrededor del
40%3. Cualquier derrame pleural asociado con neumonía
bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias es un
DPP4. Un DPP complicado es aquel que requiere un tubo
de toracostomía para su resolución. Por definición, el empiemaes la presencia de pus, un líquido espeso blancoamarillento, en el espacio pleural. La mayoría de empiemas
son DPP complicados, pero algunos no se asocian con neumonía, sino con traumatismos o procedimientos quirúrgicos. Se habla de DPP loculado cuando el líquido no está libre y de DPP multiloculado cuando existe más de un
compartimiento de líquido en el espacio pleural.
La morbilidad ymortalidad de los pacientes con neumonía
aumentan cuando desarrollan derrame pleural. En un estudio5, el riesgo relativo de muerte de los sujetos con neumonía adquirida en la comunidad fue de 7,0 si existía derrame
pleural bilateral y de 3,4 si el derrame era unilateral y de tamaño moderado o grande. En concreto, la mortalidad fue
del 26% en el primer grupo y del 14,7% en el segundo, en
comparacióncon la mortalidad global de la serie, que se
cifró en 4,9%. Los investigadores del PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) ofrecen más evidencias
sobre el riesgo que supone el desarrollo de un derrame
pleural en la neumonía. Este grupo ha desarrollado una
regla predictiva que estratifica a los sujetos con neumonía
en cinco clases, basándose en un sistema de puntuación
acumulativodesarrollado con 19 variables. De este modo, la
presencia de derrame pleural da 10 puntos al paciente, la misma cantidad que una PaO2 < 60 mmHg o una frecuencia
cardíaca mayor de 125 pulsaciones por minuto6. El retraso
en la instauración del tratamiento apropiado para estos
derrames es la causa de gran parte del incremento de la
morbimortalidad.

Historia natural de los derrames pleuralesparaneumónicos
La evolución de un DPP se puede dividir en tres estadios
que no están netamente separados, sino que forman un espectro continuo. En el primer estadio, o fase exudativa, el líquido se acumula inicialmente en el espacio pleural. La mayor parte del líquido pleural se origina probablemente en el
espacio intersticial pulmonar7, pero también puede proceder
de los capilares de la pleuravisceral o parietal. En esta fase,
el líquido pleural se caracteriza por unas concentraciones
bajas de lactato deshidrogenasa (LDH), normales de glucosa
y sin alteraciones del pH8. El líquido no está loculado, y el
pulmón se expande libremente cuando aquél se elimina. Si
se instaura un tratamiento antibiótico adecuado y a tiempo,
el derrame pleural no progresa hacia la fase fibrinopurulenta...