diagnosticos choque hipovolemico

NIVEL
ESPECIALIDAD

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS
DIGNOSTICOS DE ENEFERMERIA
(NANDA) 00027
CLASIFICACION DE RESULTADOS (NOC) Hidratación (0602)

RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
Déficit de volumen de líquidos R/C pérdida activa del volumen de líquidos M/P aumento de la temperatura corporal, disminución de la diuresis, aumento de la frecuencia cardiaca.
DOMINIO: saludfisiológica (II)

CLASE: líquidos y electrolitos (G)

(060201) piel tersa
(060202) membranas mucosas húmedas
(060215) ingesta de líquidos
(060218) función cognitiva
1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
MANTENER
AUMENTAR




la puntuación dependerá de la valoración que se haga en el momento.

DOMINIO: 2nutrición CLASE: 5 hidratación



TOTAL:

CLASIFICACION DE LAS INTERVENIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CLASE: control de electrolitos y acido base (G) CAMPO: 2 fisiológico

MANEJO DE ELECTROLITOS 2000
MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA 4180
Mantener acceso intravenosa permeable
Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación
Mantener soluciones intravenosas quecontengan electrolitos a flujo constante.
Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos, prescrita.
Observar si se produce perdidas de líquidos ricos en electrolitos (diarrea, drenaje de heridas, diaforesis, succión) etc.
Suministrar líquidos según prescripción
Colocar monitor cardiaco, si procede
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.
Irrigar tubosnasogástricos con solución salina normal.
Instruir al paciente y a la familia sobre modificaciones dietéticas específicas, si procede
Fomentar la orientación
Disponer un ambiente seguro para el paciente con manifestaciones neurológicas o neuromusculares de desequilibrio de electrolitos.
FUNDAMENTACION: La fomentación del equilibrio de electrolitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles deelectrolitos en suero anormales o indeseados. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM, editores. Clasificación de resultados de enfermería (NIC). 5ª edición. Madrid: Elsevier; 2009.



Vigilar signos vitales, cuando proceda
Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma congelado fresco) si procede
Controlar perdidas de líquidos insensibles (diaforesis e infección respiratoria.Mantener la posición adecuada que asegure la perfusión periférica.
Mantener una vía I.V permeable
Supervisar el peso
Mantener un flujo de perfusión intravenoso constante
Observar niveles de hemoglobina y hematocrito, si procede
Vigilar el estado hemodinámico, incluyendo PVC, PAM, PAP y PCPE, si estuvieran disponibles
Comprobar el estado de líquidos, incluyendo ingresos y excreta, si procedeCalcular las necesidades de líquidos según la zona de superficie corporal y el tamaño de la quemadura, si es el caso.
Observar si hay signos clínicos y síntomas de sobre hidratación/exceso de líquidos,

FUNDAMENTACION: vamos a buscar una expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con volumen reducido.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM, editores. Clasificación deresultados de enfermería (NIC). 5ª edición. Madrid: Elsevier; 2009.




NIVEL
ESPECIALIDAD

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS
DIGNOSTICOS DE ENEFERMERIA
(NANDA) 00029
CLASIFICACION DE RESULTADOS (NOC) Perfusión tisular: cardiaca (0405)

RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca M/P taquicardia, prolongación del tiempo dellenado capilar, cambios en el electrocardiograma.

DOMINIO: salud fisiológica (II)

CLASE: cardiopulmonar E




(040518) presión sanguínea diastólica
(040509) hallazgos del ECG.
(040520) arritmia
(040521) taquicardia
(040505) diaforesis profusa
(040507) vómitos

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno


MANTENER
AUMENTAR




la puntuación dependerá de la valoración que se haga en...