Diagnosticos

Caso Clínico
Hernández Sosa RN
Cama: 2075
Fecha de ingreso: 18/11/2011
Edad: 17 días VEU
Sexo: Femenino
Padecimiento actual
Inicia hace 9 días con tendencia a la somnolencia, hiporexia, evolucionando 2 días después con tos emetizante con expectoraciones que se confundían con el contenido gástrico y disneizante, acompañado de rinorrea de coloración verdosa, hipoactiva, el día de ayertos con expectoración verdosa , disneizante , niega fiebre por lo que acude al Hospital General #32 en donde se le realizan Lab. Y Rx toracoabdominal manejándola como Pb sepsis en Tx con ceftriaxona y es referida a urgencias Pediatría de esta Unidad en donde es manejado como Bronconeumonía y Tx con cefotaxima.
Exámenes de Laboratorio y Gabinete:
Hemoglobina: 15Hematocrito: 44.4 Leucocitos: 14.5
Neutrofilos: 53% Linfocitos: 3.7%
Monocitos: 2.9% Eusinofilos: 0 Basofilos 0.26%
Plaquetas: 473000 Glucosa: 169
GPO o Pos Coombs directo: Negativo Creatinina: 0.1 Sodio: 129.9
Potasio: 4.77Cloro: 97.9

Antecedentes Heredo-Familiares.
Abuela Paterna: Finada
Abuelo Materno: Finada por Ca Gástrico
Abuela Materna: Finada por Ca Gástrico.
Padre: Sano
Madre: Sana
Antecedentes Perinatales
Madre que tuvo producto a los 35 años o POS , de termino , producto de gesta 2 , normoevolutivo, con vulvovaginitis en Tx con nistatina óvulos , por cesáreaiterativa , con peso al nacer de 2.750 gr , talla 50 cm, llora y respira al nacer.
Apgar 8-9, Silverman desconocido, no ameritando hospitalización por lo que se da de alta a binomio sin complicaciones.
Alimentación: Seno materno y leche de formula desde el nacimiento cada 3 horas.
Habitación: Casa propia
Baño: Cada tercer día y cambiando de ropa interior y exterior diario.
Vacunas: BCG, HepatitisB.
Exploración física General
Actualmente paciente femenina de edad aparente igual a la cronológica activo alerta , reactivo a estímulos externos, mucosas orales hidratadas con tinte ictérico Kramer 3-4 a la exploración de cráneo , normocefalo sin hundimientos , ni extocis, fontanela anterior normotensa , cabello de buena implantación, ojos simétricos , narinas permeables , sin datos de aleteonasal, oídos ambos permeables íntegros, mucosa oral hidratada , tórax sin datos de dificultad respiratoria de buena dinámica ventilatoria , no se observa tiraje intercostal a la auscultación con rudeza respirartoria, , estertores gruesos en el lado derecho , no silbancias , ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad , no soplos , abdomen blando depresible , peristalsis presente debuen tono e intensidad sin datos de viceromagalia ni HIPE , genitales de acuerdo a edad y sexo , extremidades eutroficas con llenado capilar inmediato , sin más alteraciones.
Diagnostico: Posible Bronconeumonia y descartar sepsis tardía, ictericia multifactorial RNT PAS.
Plan:
* Seno materno a libre demanda
* Solución glucosada al 10% 60 ml.
* SSAN 20 ml.
* Cloruro desodio mEq 40ml.
* Cefotaxima 100 mg IV c/8
* Oxigeno flujo libre 3l/min.
* T

Antecedentes Personales Patológicos
Ictericia a partir del Séptimo día de VEU Kramer 1-2, niega hospitalizaciones previas, alérgicas, quirúrgicos, traumáticos y transfuncionales
Somatometria: FC: 150 FR: 46 T: 360C Peso: 3000gr. Talla: 54
Dext mg/dl: 70.
Grupo Sanguíneo: “O” RH:Positivo
Sepsis neonatal por Strptococus Grupo B.

Diagnósticos
Dominio: 2 Clase: 5
Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos manifestado por membranas mucosas hidratadas, diuresis adecuada en relación a la ingesta.
Dominio: 2 Clase: 5
Déficit de volumen relacionado con perdida activa del volumen de líquidos manifestado por resequedad y descamación de la piel.
Dominio: 4...