Diagnóstico

UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. FASE DE VALORACIÓN

1. Elección del caso.

1.1. Datos de Filiación: Julia DominguezPonte.
Edad: 62 años
Sexo: Femenino
Etapa de vida: Adulto mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 15/08/1949
Grado de instrucción: Secundaria
Ocupación: NingunaEstado civil: Casada
Religión: Católica
Domicilio: Mz I Lote 5 Urb. Alborada Valle Chillón - Carabayllo

1.2. Motivo de ingreso
Paciente de sexo femenino, adulta ingresa porEmergencia acompañado de su hija por presentar un fuerte dolor abdominal difuso de moderada inetensidad; también presenta diarreas y vómitos.

1.3. Antecedentes Patológicos
Personales: ITU
1.4.Diagnóstico Médico.
Colecistitis aguda.

1.5. Tratamiento Médico:

2. Recolección de Datos

• Por medio de la Entrevista, examen físico y la historia Clínica.

2.1. Datos Objetivos

•Sexo: Femenino
• Edad: 94años
• Peso: 55 kg.
• Talla: 1.50cm.
• Paciente se encuentra perdida en espacio y tiempo, no se comunica.
• Dependiente completa del personal de salud para movilizarse orealizar cualquier actividad.
• Piel deshidratada.
• En ayunas por examen de orina.
• Labios con secreciones secas y laceraciones.
• Tos productiva.
• Abundantes secreciones en víasrespiratorias, lo que provoca dificultad para respirar.
• Úlcera por presión en zona sacra de grado 4
• Presencia de vía endovenosa en brazo derecho.
• Presencia de sonda naso gástrica.
• Uso de pañal.

2.2.Datos Subjetivos

La paciente no se puede comunicar por palabras, es dependiente del personal de salud.

2.3. Examen físico céfalo – caudal:

1. Piel desidratada.

2. Cabeza:
Cara:mantiene los ojos cerrados.
Orejas: simétricas, en inadecuada higiene.
Boca: Labios con secreciones secas y laceraciones.
Nariz: vías aéreas no permeables con secreción.
Con SNG.

3. Cuello:...