Diat Mutual

DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)
Folio:
Código del Caso

Fecha de Emisión

A. Identificación del Empleador

76.911.700-8

Sociedad Agroingenieria Ltda.
Nombre o Razón Social

camino a Trinidad Km. 3,5

RUT

Limache

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)

servicios Integrales Agricolas

Hombres

6

Actividad Económica
Principal

Contratista

x

92432090Comuna

Número de Teléfono

Mujeres

3

N° de Trabajadores

Subcontratista

Pública

Privada

x

Propiedad de la Empresa

Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad
económica empresa principal:

De Servicios Transitorios

Tipo de Empresa

AGRICOLA

B. Identificación del Trabajador/a

ENRIQUE DEL CARMEN JORQUERA VIVANCO

5.682.136-8

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

RUN

Dirección(Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)

X

Hombre

Mujer

Edad

Chileno
Días

10

x

Fecha de Nacimiento

Meses

Años

Indefinido

Yamana (Yagán)

Plazo Fijo

Por Obra o Faena

x

Temporada

Tipo de Contrato

Trabajador Dependiente

x

Mapuche

Aimara

x

Otro - Cuál ?
Ninguno

Profesión u Oficio

Antigüedad en la Empresa
Empleador

Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblooriginario:
Colla
Alacalufe
Quechua
Diaguita
Atacameño
Rapanui

trabajador Agricola

Nacionalidad

Número de Teléfono

Comuna

08 03 1948

64

Sexo

92756156

LIMACHE

Andres Bello 278 Pobl Egaña

Trabajador Independiente

Familiar no Remunerado

Trabajador Voluntario

Tipo de Ingreso:
x Remuneración Fija
Remuneración Variable
Honorarios

Categoría Ocupacional

C. Datos del Accidente

23 03

2012

1500Fecha del Accidente

A.M.

x

P.M.

Hora del Accidente

8

x

A.M.

Hora de Ingreso al Trabajo

Hijuela San Manuel las Cruces s/n

1730

A.M.

x P.M.

Hora de Salida del Trabajo

Limache

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del
accidente:

P.M.

Comuna
Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de lasección, edificio,
área, etc.):

cosecha Kiwis

sector 9 de kiwis

Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:

La cosecha se realiza con bolsa 18 kg, al vaciar a carro portabins sintio dolor en la pierna y
bajo vientre y luego detectó inflamación inguinal
Señale cuál era su trabajo habitual:

¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual?

Todas Labores relacionadas con kiwisClasificación del Accidente

(Artículo 76 - Ley

Grave

Fatal

Otro

Parte de Carabineros

Tipo de Accidente:
x Trabajo
Declaración

Trayecto

Testigos

Si es accidente de Trayecto, responda:

Otro

D. Identificación del Denunciante

Mauricio Ormazabal Torres

12.310.979-1

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

92432090
Número de Teléfono

RUN

Clasificación del Denunciante (Ley 16.744):

xEmpleador
Comité Paritario

Trabajador/a

Familiar

Empresa Usuaria

Médico Tratante
Otro

SI

NO

Tipo de accidente de Trayecto:
Domicilio - Trabajo
Trabajo - Domicilio
Entre dos Trabajos

Detalle del Medio de Prueba

Medio de Prueba

x

Firma

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT

ENCABEZAMIENTO
- Código del Caso: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley16.744.
- Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DIAT(día-mes-año).
- Folio de la DIAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR
1.

Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/a accidentado/a (evite el uso de siglas y
abreviaturas).
2. RUT:Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador.
3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según
el detalle y en el orden solicitado.
4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora.
5. Número de teléfono. Anote el número telefónico del domicilio oficial...