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Folio:
Códigodel Caso Fecha de Emisión
A. Identificación del Empleador
Nombre o RazónSocial RUT
Dirección (Calle, Nº, Depto., Población, Villa, Ciudad)Comuna Número de TeléfonoActividad Económica Nº de Trabajadores Propiedad de la EmpresaTipo de Empresa
B. Identificación del Trabajador
Nombres - Apellido Paterno - Apellido MaternoRUN
Dirección (Calle, Nº, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Número deTeléfono
Sexo Edad Fecha de NacimientoNacionalidad Profesión u Oficio
Antigüedad en la Empresa Tipo de ContratoCategoría Ocupacional
C. Datos del accidente
Fecha del accidente Hora del accidente Hora de Ingreso al Trabajo...
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