dientes

Páginas: 2 (415 palabras) Publicado: 15 de mayo de 2013
PROSTODONCIA FIJA
C.D Angélica Mendoza
DATOS FILATORIOS:
Apellido y Nombre:…………………………………………………………………………………………………………………….
Edad:…………………….… Sexo:……………………….… Ocupación:……………………………………….……………….Fecha de nacimiento:…………………………………………No. De historia clínica:…………………………………...
Estado civil……………………………………… T.S………………... Nacionalidad……………………………………………
Grado de institución:…………………………………………….Religión………………………………………………………
Tel:............................... Dirección:………………………………………………………………………………………………

MOTIVOS DE LA CONSULTA…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………..……………………………………………………………………….........………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………....………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………

ENFERMEDAD ACTUAL
Si…….. No……..Cual…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Tipos de medicamento……………………………………………………………………………………………………………….
Dosis que toma……………………………………………………. Horario……………………………………………………….

Antecedentes Heredofamiliares
Abuelo paternoVivo(…) Finado(…) causas…………………………. Enfermedades…………………………….
Abuela paterno Vivo(…) Finado(…) causas………………………….Enfermedades………………………………
Abuelo materno Vivo(…) Finado(…) causas………………………….Enfermedades…………………………….
Abuela materno Vivo(…) Finado(…) causas…………………………. Enfermedades…………………………….
Padre Vivo (…) Finado (…) causas…………………………. Enfermedades…………………………….
MadreVivo (…) Finado (…) causas…………………………. Enfermedades…………………………….

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
1° Hábitos tóxicos
Alcohol………………………………………………………………………………………………………………………………………Tabaco………………………………………………………………………………………………………………………………………
Drogas……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perforaciones……………………………………………………………………………………………………………………………....
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